专　家：Shmuel Rispier
采访者：Peter C Block，MD，FACC

X线冠状动脉造影（CA）因其可直观显示冠状动脉的狭窄，一直以来被认为是冠心病诊断的标准。但是该方法受到一定限制，因为是有创性的检查，具有一定的与手术操作有关的致死率（0.15%）及致残率（1.5%），虽不经常发生但问题不容忽视，且检查费用高昂。CT冠状动脉造影(CTCA)是一种无创的发现冠状动脉狭窄的新技术，具有高敏感度和高阴性预测值（NPV）；但它的特异度和阳性预测值（PPV）小于X线CA。
CTCA能够发现多支的冠状动脉病变，但在评价其血流动力学方面的效果尚不明确，而病变血管的血流动力学改变对临床治疗方案的选择非常重要。
心肌灌注断层显像（SPECT）是一种已完善的评价有血流的冠状动脉疾病（CAD）存在及其范围的显像方法，而且门控技术的引入进一步改进了SPECT技术。CT连续的、近乎同时获得的冠状动脉解剖学和生理学信息，联合心肌灌注显像（MPI）对冠心病的临床评估和有效治疗具有潜在价值。
一种实验性的SPECT/CTCA联合显像设备（Infinia gamma camera and LightSpeed16CT，GE)能够同时评价冠状动脉解剖和心肌血流灌注。在一项检查中融合核医学灌注显像获得的预后价值及CT冠状动脉造影的解剖学信息，该设备使之成为一种可能。而且从CT获得的衰减信息能够用来增加灌注数据的特异性。这种检查结果可能比目前临床诊断方法更有效。
联合成像模式

Rispler及其同事评价了56例同意使用SPECT/CTCA设备进行CTCA和MPI研究的心绞痛患者。所有患者4周内均应用该设备进行了SPECT-MPI和CTCA检查，同时行CA。研究对比了SPECT/CTCA融合显像与单用CTCA，诊断生理学上狭窄大于50%的显著病变和同区域可逆性灌注缺损的能力。

共采集56例患者的224个冠状动脉节段，其中12例患者中的54个节段大部分因成像产生的伪影，而未行进一步的CTCA分析。研究共评价了170个冠状动脉节段，单独行CTCA检查的敏感性、特异性、PPV和NPV分别为96%、63%、31%和99%。而SPECT/CTCA检查分别为96%、95%、77%和99%。SPECT/CTCA诊断有显著血流动力学意义的冠状动脉病变时的特异性、PPV显著高于CTCA（P<0.001）。

评价胸痛患者时单独CTCA检查的低特异性和低PPV很大程度上是由于CTCA常规应用时其固有的局限性，例如心动周期中常见的冠状动脉显著移位。在此项分析中，23%的冠状动脉节段因为呼吸或心脏运动、患者的移动、心率快和严重的冠状动脉钙化而不能用CTCA评价，并且多层CT装备了较重的线性探头进行高速旋转，因此时间分辨率受限。因此，与以往研究结果相似，该项研究表明16层CT诊断价值一般，仅适用于冠心病高发人群中有明显冠状动脉狭窄病变的筛查。

多层CT技术的不断改进可减少上述局限，新的具有高空间和时间分辨率的多层CT可以提高冠状动脉节段成像质量，例如，64层CT具有更高X线输出和更快的探头转速，这些改良可获得高质量、近乎静态、同向的成像质量。然而即使应用64层CT来评估胸痛患者的冠状动脉病变，其PPV仍然是较低的。

从此项研究来看，SPECT/CTCA联合显像在诊断有血流动力学意义的显著冠状动脉病变时，其特异性和PPV均显著增加。在冠心病的初步无创诊断和客观评价每支闭塞血管是否必需介入治疗上，联合SPECT/CTCA将显示出重要价值。

（图1~6为一位72岁老年女性患者近期前壁心肌梗死后心绞痛发作的病例。）