心血管高危人群是临床心血管疾病防治的重点对象，包括冠心病、卒中、外周血管病、糖尿病、高血压合并靶器官损害、高血压合并3个以上其他危险因素、慢性肾脏病等患者。对这一人群，过去的防治策略主要集中在减少心脑血管事件上，包括再发心肌梗死、心力衰竭和卒中等。但近年来越来越多的证据显示，这部分人群存在与心血管结果密切相关的肾功能异常。

心血管事件与肾功能减退密切相关

肾功能对心血管事件的影响

    Alan S. Go等在一项纳入100多万例受试者的调查中发现，心血管事件发生风险与肾功能的重要指标估算的肾小球滤过率（eGFR）的降低相关（图1）。以eGFR>60 ml/min/1.73m2人群的心血管事件风险作为参照（1.00），随eGFR的降低，心血管事件发生风险大大增加，eGFR 30~44 ml/min/1.73m2的人群其心血管事件发生风险倍增，而eGFR<15 ml/min/1.73m2的患者，风险升高3.4倍。

肾功能对心血管疾病患者心血管事件的影响

    VALIANT研究根据eGFR将急性心肌梗死伴射血分数低下患者分为4组（≥75.0、60.0~74.9、45.0~59.9、<45，单位：ml/min/1.73 m2）发现，随eGFR水平降低，心血管死亡、再梗死、充血性心力衰竭（CHF）、卒中、心肺复苏以及联合终点事件的发生率均升高。HOT研究亦显示，主要心血管事件发生率（例/1000患者年）在肌酐清除率（Ccr）≤60 ml/min的患者中约为Ccr> 60 ml/min患者的2倍（16.0 vs. 8.5，P<0.0001），血肌酐升高≥30%的患者亦显著高于血肌酐升高<30%的患者（9.4 vs. 5.0，P<0.0001）。提示在已有心血管疾病的患者中肾功能与心血管事件密切相关，是影响预后的重要因素。

    近期几项大型临床研究结果亦证实了在心血管高危人群中肾功能对心血管事件的影响。ACCOMPLISH研究中eGFR<60 ml/min/1.73 m2（定义为慢性肾脏病[CKD]）的患者占18%，将CKD患者与非CKD患者对比发现，CKD患者主要终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定性心绞痛入院、因猝死行复苏治疗和冠状动脉血运重建）发生率明显升高（HR 1.5；95% CI：1.32~1.71）。纳入3万余例心血管高危患者（70%以上为冠心病患者）的ONTARGET研究结果亦显示，主要终点（心血管死亡、心肌梗死、卒中和因CHF住院）发生率与eGFR呈显著负相关（Pfor trend <0.0001）。而在2型糖尿病患者中开展的ADVANCE研究证实，随蛋白尿增多和eGFR水平降低，大血管事件和心血管死亡均显著升高。

    由此可见，肾功能减退是心血管疾病患者整体防治策略中不可忽视的重要因素。HOT、ALLHAT、ACTION和ACCOMPLISH研究的数据显示，心血管高危人群中肾功能减退（eGFR<60 ml/min/1.73 m2）患者的比例达15%~22%，因此，心血管医生也应该加强对肾脏疾病的重视。

心肾疾病密切相关的可能机制

    心脏疾病和肾脏疾病既在发病机制上存在共同环节，又在功能上相互影响。两种疾病共同危险因素所致的氧化应激、炎症和神经内分泌激素的激活发挥着重要的关联作用。以CHF和慢性肾功能衰竭（CRF）中的心肾综合征为例，CHF引起肾功能衰竭主要是通过血液动力学因素，心脏输出降低和静脉压力升高致使神经激素激活、炎症发生和氧化应激，从而导致肾脏灌注减少，肾脏静脉压力升高，最终促使CRF的发生；而CRF由于肾功能降低和腺苷释放等，导致水钠潴留和利尿剂抵抗，使神经激素激活，炎症产生和氧化应激，从而导致心脏功能降低。

    因此，心肾关系（Cardiovascular- Renal Relationship）是一个重要的概念，由此提出的重要临床治疗策略——心肾双向保护（dual protection）不同于以往独立的心力衰竭或心肌梗死的心脏保护，或者肾小球肾病或糖尿病肾病的肾脏保护，而是将两者结合起来。心肾双向保护是当代也将是今后若干年内非常重要的治疗进展和发展方向。只有做到这一点，才能有效降低心血管高危患者的危险程度。