一、阿司匹林用于一级预防

1. 2009年前各国指南推荐阿司匹林用于一级预防

    美国预防特别工作组一级预防声明（USPSTF， 2002），10年内冠心病危险≥6%者推荐长期使用阿司匹林进行一级预防。美国心脏协会一级预防指南（AHA， 2002）提出10年内冠心病危险≥10%者推荐长期使用阿司匹林75~160 mg/d。欧洲心脏学会心血管病预防指南（ESC， 2007）提出10年心血管病死亡危险增高者推荐长期用阿司匹林75~150 mg/d。美国胸科医师协会抗栓治疗指南（ACCP， 2008）建议，10年心血管病危险>10%者推荐长期使用阿司匹林75~100 mg/d。

    USPSTF 2009新指南对阿司匹林一级预防推荐进行了细化：45~79岁的男子，在减少心肌梗死的获益超过增加胃肠道出血的风险时，推荐服用阿司匹林（A级推荐）；55~79岁的妇女，在减少缺血性脑卒中的获益超过增加胃肠道出血的风险时，推荐服用阿司匹林（A级推荐）；80岁以上老年人群，现有资料不足以评价阿司匹林一级预防的效益与风险（危险程度高、出血风险大、如用先沟通）；不推荐55岁以下妇女用阿司匹林预防脑卒中或45岁以下男性用阿司匹林预防心肌梗死（危险程度低、预期获益小）。

二、ATT汇总分析

1. ATT汇总分析质疑阿司匹林一级预防效益

    一级预防试验中，阿司匹林使主要心血管病事件减少12%（0.51% vs. 0.57%， P=0.0001），主要是减少非致死心肌梗死。然而，阿司匹林显著增加胃肠道和颅外出血（0.10% vs. 0.07%， P<0.0001），并且，对于无心脏病史患者的一级预防，阿司匹林的净效益不能确定。

2. ATT汇总分析简介

    ATT汇总分析是高质量的汇总分析。该分析所包含样本数量大。6项一级预防试验，95 000 例低危个体，660 000 随访人年，3554 次主要心血管病事件；16项二级预防试验，17 000 例高危患者，43 000 随访人年，3306 次主要心血管病事件。采用每例患者的数据进行汇总分析。ATT协作组是国际著名的合作研究组织。

3. ATT汇总分析的解读

    首先，阿司匹林一级预防获益大于风险。数据显示，阿司匹林显著减少主要心血管病事件。（见图）

     其次，与一些预防措施不同，ATT中发现阿司匹林在心血管疾病患者中获益更少，且冠心病高危患者获益更少。这可能提示这些患者需要更全方位的一级预防才能够获得较多的获益。

    再次，通过对各研究中研究对象的研究，ATT汇总分析提出，其结论可能低估了阿司匹林一级预防的获益。六项一级预防试验都纳入了低危人群。WHS更是纳入了极低危的受试者，包括：健康女性医务工作者，≥45岁（平均54.6±7.0）；无心血管疾病病史；无脑血管病病史；无癌症病史；无其他慢性疾病病史；无研究药物引起过敏或严重不良反应的病史。这些低危、极低危的受试者可能无法完全体现阿司匹林的获益。

    最后，他汀取代阿司匹林说法证据不足。ATT汇总分析发现，阿司匹林的一级预防试验主要在未用他汀者中进行。因此，有学者提出，假如先用他汀，阿司匹林获益可能更低，这可能意味着在一级预防中他汀可以取代阿司匹林。然而，现在的问题是用他汀后是否值得加用阿司匹林。

    综上所述，阿司匹林一级预防获益超过风险，但绝对获益不够大；ATT汇总分析结果可能低估了阿司匹林一级预防的真正效益；先用他汀后再加阿司匹林将无效的说法缺乏证据；正确掌握适应证（中高危人群）能提高获益-风险比。对于一级预防，我们应秉承这样一个心态，即“勿以善小而不为，勿以恶小而为之”，才能够令患者获益。