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OCC 2021丨李建军教授：多方合力调血脂，ASCVD首要干预靶目标到底花落谁家？

作者:国际循环网日期:2021/6/4 10:36:45

血脂异常是导致心血管疾病最重要的危险因素之一，但人们对其危险性认识不足，应如何有效管理血脂水平？

编者按：血脂异常是导致心血管疾病最重要的危险因素之一，但人们对其危险性认识不足，应如何有效管理血脂水平？在血脂管理领域中，Non-HDL-C又是否能颠覆经典的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）成首要靶点？第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）上，《国际循环》就血脂领域相关热点问题特邀采访国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院李建军教授，现整理如下，以飨读者。

《国际循环》：血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生的重要原因，有效管理血脂水平对ASCVD具有重要意义，请介绍一下我国ASCVD的防治现状和存在的问题？

李建军教授：ASCVD是一个多因性疾病，但血脂异常是其首要病因。因而，有效管理血脂水平对预防ASCVD而言至关重要。随着这些年我国政府的重视、医学的进步及医学媒体的广泛宣传，管理血脂水平预防ASCVD这一理念已逐步深入人心！但，目前血脂管理的水平仍有待提高！

不同于高血压发作时会出现头疼、无力、胸闷等症状，血脂异常往往没有任何症状，更像是“无声杀手”！由于血脂异常是慢性损伤，其致病也是非常缓慢的过程，因而，很多人并不能重视其严重后果。基于此，一方面，我们需要努力改变临床医生的观念。由于临床医生的专业跨度大，非心血管领域的医生对血脂管理的认识不够深入，如糖尿病领域、外科领域等。而这恰恰是我们需要努力推进的地方。另一方面，加强普通人群对血脂管理的认识，需要政府、媒体、医学人士的共同努力。

随着管理血脂的手段不断多元化，降脂药物的价格不断“亲民化”，我相信凝聚政府力量、专家力量、以及媒体力量，进一步做好健康宣教工作，必定会更进一步提高血脂管理水平，更好地预防ASCVD。

《国际循环》：您认为应怎样基于中国人群特点选择合理的调脂药物？

李建军教授：根据指南制定的目标选择用药最为重要。当然，也需要考虑患者的个体情况，如是否合并糖尿病、肝肾疾病、肌肉疾病、过敏等，个性化选择药物。毫无疑问，首选使用方便、价格便宜又有效的降脂药物。

至于药物如何递增，也是因人而异，充分考虑个体差异及个体需求。比如，患者对某种药物过敏、不耐受或者降脂效果不佳或者肝功能受损时，可以选择更贵重的药物。简言之，选择药物时，应综合考虑疗效、安全性、经济性，个性化地为患者选择最佳药物。

《国际循环》：有研究发现Non-HDL-C 能较好地预测ASCVD风险，并且优于LDL-C，您如何看待其在临床中的应用？

李建军教授：首先来看，Non-HDL-C是包括所有含ApoB的脂蛋白颗粒中的胆固醇。

关于LDL-C与Non-HDL-C谁最重要之争主要有2方面的背景。一方面，LDL-C临床检测及解释并非完美，无法解释所有动脉粥样硬化（AS）的发生：50%的冠心病（CAD）患者无明显的LDL-C水平升高、部分降LDL-C药物不能降低CAD风险、LDL-C升高者未必患CAD、且CAD患者老年人群的多发现象。而且，LDL-C值越来越低背景下其精度面临更大挑战，LDL-C水平越低，其检测水平的可靠性越来受影响。

另一方面，Non-HDL-C涵盖所有的致AS胆固醇。与LDL-c相比，可为患有高甘油三酯血症伴糖尿病、代谢综合征或慢性肾病的患者提供更好的CV风险评估。Non-HDL-C更加稳定可信。研究表明Non-HDL-C不受残余胆固醇数量、脂蛋白a浓度高低的影响，保持一个较为稳定的检测水平。

尽管如此，Non-HDL-C 仍无法替代LDL-C。其主要原因有：（1）缺乏更多、更广泛、更全面的临床证据；（2）现有研究或理论未考虑含ApoB脂蛋白颗粒致AS异质性；（3）无法直接测定Non-HDL-C，需要计算获得，临床使用欠方便；（4）可能忽略了HDL-C的心血管可能保护作用；（5）部分研究提示预测事件能力低于ApoB，ApoB的理论优势更为突出，实践应用证据尚需积累；（6）缺乏以Non-HDL-C为直接干预靶点降低CV风险的RCT研究。

从国内外血脂指南来看，Non-HDL-C的地位渐见下降。其中，2019 ESC/EAS指南对Non-HDL-C应用的特别推荐是最新认识。推荐Non-HDL-C用于的临床危险评估（注意是非靶点推荐），对于高TG、糖尿病、肥胖、代谢综合征和极低LDL-C人群，可作为LDL-C替代指标。

简而言之，Non-HDL-C适用于危险分层，但不应在普通人群中取代LDL-C成首要靶点。未来，将开展更多研究探索Non-HDL-C在特殊人群中的应用。

专家简介

李建军教授

主任医师，博士研究生导师，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院，原冠心病中心副暨内科管委会副主任，血脂异常与心血管病诊治中心主任暨51病区主任，国家心血管病中心专家委员会委员，国际动脉粥样硬化中国分会常务理事，欧洲和美国心血管病学会会员（FESC/FACC），亚太代谢与心血管疾病联盟理事。

版面编辑：张冉责任编辑:刘超颖