病       史

患者，男，64岁，因“喘憋、心悸10天”于2007年1月29日入院。

现病史：患者于10天前无明显诱因出现活动后喘憋、心悸，心率120次/分，伴发热，体温波动于37～38℃，多于每日下午体温升高，伴咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，量少，易咳出，偶有黄色黏痰，剧烈咳嗽时伴胸痛，无咯血及痰中带血，伴乏力、盗汗、纳差，夜间不能平卧，活动耐力明显下降。发病后喘憋、心悸渐加重，7天前就诊于我院急诊，心电图V2~4出现q波，T波倒置，I导联、avL导联T波倒置（图1）；胸部CT示：“两侧胸腔积液，伴双肺多发片状影，考虑双下肺膨胀不全及局部炎症可能性大，冠状动脉壁部分钙化，左心室增大”（图2）。肺功能检查示：“通气功能严重减退，以限制性为主。 ”血常规示：中性细胞分类升高。予茶碱缓释片平喘、左氧氟沙星0.5 g，每日1次，抗感染治疗3天，同时患者自服汤药清热解毒利尿治疗（具体不详）。4天前患者感咳嗽、咳痰症状较前缓解，喘憋、心悸明显好转，夜间睡眠可平卧，活动耐力明显恢复，以双侧胸腔积液性质待查收入院。    

 
                                                             
既往史：儿时发现陈旧肺结核（具体不详），3年前诊为慢性阻塞性肺病，2年前诊断2型糖尿病，胰岛素及口服阿卡波糖（拜唐苹）治疗，血糖控制在空腹5 mmol/L左右，餐后2小时9 mmol/L左右。发现血脂升高2年余，口服辛伐他汀治疗，目前血脂在正常范围。 
                                                    
个人史，婚育史，家族史无特殊。

治疗经过

入院查体：体温：36℃， 血压：120/70 mm Hg，神清，全身浅表淋巴结未触及，双侧呼吸动度减低、对称，双下肺叩浊，呼吸音低，未闻及干湿性音，心前区无隆起，心界不大，心率 92次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音及附加音；腹软无压痛，肝脾肋下未及；双下肢轻度可凹性水肿。

处理：患者入院后收入呼吸病房，考虑肺部感染，予以甲磺酸左氧氟沙星静点，并予以化痰治疗。

入院辅助检查：

心肌酶（1月29日）：肌酸激酶（CK） 260 U/L↑，肌酸激酶同工酶（CK-MB ）6.1 ng/ml↑，心肌肌钙蛋白I(cTNI) 0.08 ng/ ml↑，B型例纳肽（BNP） 2723 pg/ml↑。

心电图  (1月29日）：V2~4导联出现病理性q波，T波倒置（图3）。

超声心动图  (1月29日) ：左室间隔、前壁、侧壁及心尖部节段性运动障碍，左室射血分数 40%，肺动脉收缩压35 mm Hg，少量心包积液。

拟诊：冠心病、广泛前壁心肌梗死、心功能不全。

转科治疗：于2月1日转入心血管病房。给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷抗血小板治疗；β受体阻滞剂富马酸比索洛尔、他汀类药物普伐他汀、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物培哚普利等加强冠心病2级预防；同时予利尿等改善心功能。

辅助检查： 

B超（2月1日）：提示右侧胸腔可探及积液，最大深度3.5厘米，左侧胸腔可探及积液，最大深度2.0厘米，量少。

心肌酶（2月2日）：CK 161 U/L，CK-MB 4.4 ng/ml，cTNI 0.13 ng/ ml↑，BNP 2946 pg/ml↑。

冠状动脉造影（2月6日）：左主干（LM）远段95%狭窄，前降支（LAD）自发出处完全闭塞，回旋支（LCX）开口95%狭窄，右冠状动脉（RCA）粗大；可见RCA至LAD近段Ⅱ级侧支循环。在LM至LCX近端、LAD分别成功置入Cypher支架。术后予抗血栓、利尿等治疗(图4)。

心肌酶（2月11日）：下降至CK 73 U/L，CK-MB 2.0 ng/ml，cTNI 0.01 ng/ ml，BNP 1961 pg/ml↑。

超声心动图（2月11日）：左室前间隔、心尖部及外侧壁呈节段性运动减弱， 左室射血分数 56%，左室收缩功能较前好转，肺动脉收缩压23 mm Hg，心尖部少量心包积液。

B超（2月11日）：双侧胸腔可探及积液，右侧最大深度1.8 cm，左侧最大深度0.8 cm，较前减少。

转归：

患者咳嗽、咳痰明显好转，心电图改变见图5，于2007年2月28日出院。

术后门诊随访，患者一般情况好，未再有喘憋、胸闷、胸痛等发作。

讨       论

患者为老年男性，主要临床表现为喘憋、心悸和双侧胸腔积液，缺乏典型的心肌缺血症状。根据患者发病以后－系列心电图和心肌酶谱的动态演变，超声心动图存在节段性室壁运动障碍等情况，诊断为急性冠状动脉综合征，非ST抬高型心肌梗死，左心功能不全。

在发病初期，由于患者缺乏典型的心肌缺血症状，同时伴有呼吸道感染症状和双侧大量胸腔积液，早期诊断冠心病有一定的困难，容易漏诊。实际上，由于老年人常合并多种慢性疾病，或慢性缺血反复发作甚至冠状动脉已经建立了有效的侧支循环，使老年冠心病患者常缺乏典型的症状和体征。部分患者即使发生了心肌梗死，也可能无典型的临床表现。研究发现，只有约1/3的老年冠心病患者有典型的心绞痛症状，而大多数常表现为胸部不适、乏力、呼吸困难、头晕、上腹不适、牙痛、胸骨后烧灼感、心悸等不典型症状，有些学者称之为“心绞痛等同症状”。本例患者已经发生了大面积心肌缺血、坏死，存在严重的冠状动脉多支病变，并无明显的胸痛，而表现为心悸、喘憋和活动耐量的下降，以及双侧胸腔积液。提示临床医生对于老年患者的一些不典型症状，需要更加仔细和耐心地询问病史，密切观察病情变化，监测各项指标的变化，使患者及时得到正确的诊治。
虽然目前多数的临床试验以及指南所选择的病例不包括老年人，尤其是75岁以上的老年人。2007年5月1日公布的CRUSADE研究结果表明，即使是超过90岁的急性冠状动脉综合征患者，尽管积极治疗（包括介入治疗）时出血并发症相对增加，但获益更多。因此，对于急性冠状动脉综合征的老年患者也应积极治疗，包括介入治疗，以改善远期预后。2007年3月ACC年会上公布的COURAGE研究结果显示，对于轻、中度稳定性心绞痛患者，介入治疗与药物强化治疗相比，仅在第1~3年能更好地缓解症状，并不能改善预后。因此，我们应该根据患者的危险分层，充分权衡利弊，强调在循证医学指导下的个体化治疗。本例高危患者，在诊断为急性冠状动脉综合征后，成功地进行了择期冠状动脉造影和介入治疗，并在术后继续给予冠心病二级预防药物治疗。

专 家 点 评

何冰教授（呼吸专业）：根据临床表现、胸片和肺部CT的结果，肺部炎症存在，但不严重，一般不会引起如此大量的双侧胸腔积液以及心包积液，双肺的片状影和双侧胸腔积液还是应该首先考虑心功能不全所致。如果能够多拍几次胸片，观察治疗过程中肺内病变及胸腔积液的变化更有意义。此患者若有胸腔积液的检查结果，区分胸腔积液的性质，对诊断更有帮助。

刘梅林教授（老年心血管专业）：老年人冠心病常缺乏典型的症状和心电图变化。部分病例临床无严重的症状，但已存在多支血管病变导致的严重心肌缺血，如不能及时识别，则可能发生严重的心脏事件，甚至猝死。因此，临床医生应关注老年人的不典型症状及“心绞痛等同症状”。此外，老年人的冠状动脉血管钙化、迂曲，常为复杂病变、多支血管弥漫病变并存，部分患者无心肌梗死病史，但存在血管完全闭塞病变，手术较年轻患者更为困难，容易发生手术并发症，术者对病情的判断、病变的处理策略和手术技巧均影响手术的成功率。本例患者为左主干病变，手术风险大，稍有不慎则威胁患者生命。过去此类患者多行冠状动脉旁路移植术，但近年来可选择介入治疗进行血运重建。由于左主干病变支架内再狭窄和血栓均可导致患者发生严重冠状动脉事件甚至猝死，应对患者进行严密随访，加强抗血栓、降脂等冠心病的二级预防。

丁文惠教授（心血管专业）：对于急性冠状动脉综合征的处理，要遵循《急性冠状动脉综合征处理指南》。临床医生必须牢记非ST段抬高的心肌<