术者：

Dr.Carlos Sebastian Balestrini 

所属单位：

哥伦比亚心脏病学会

病史：

男性患者，51岁，既往有高血压和高胆固醇血症病史。患者主因胸痛7小时入院，诊断为急性前壁心肌梗死（Killip-Kimball 2级）。患者立即送往导管室行再灌注治疗，就诊-介入治疗时间（door to balloon time）为62分钟。

造影结果：

①前降支近段闭塞（图2，图3）；
②右冠状动脉近段严重病变（图4，图5）。

操作步骤：

立即行直接PCI。我们选用7Fr JL指引导管，0.014英寸 Floppy软导引导丝顺利通过前降支，病变用2.5 mm球囊进行预扩张（图6）。病变处存在大的血栓负荷（图7，图8），用吸引导管对血栓进行了抽吸（图9）。我们去除了大多数血栓（图10，图11），达到TIMI III级血流（图12），并且置入Liberte 3.5 mm×32 mm支架，再用4.0 mm球囊进行后扩张(图13)。 最终达到令人满意的TIMI III级和BLUSH II级血流（图14，图15），前壁ST段回降幅度超过70%（图15）。左室显示前壁运动减弱、左室射血分数为45%（图16）。7天后，右冠状动脉置入第二个3.5 mm×20 mm Liberte支架，造影结果良好（图18，图19）。前降支支架保持开通，为TIMI III级血流并且心肌内充血良好（图20，图21）。







图片顺序：从上至下，从左到右

结果：

患者安全康复并且出院。患者完成了心脏康复训练，每天走1小时，并且每周3次骑自行车15～30公里。超声心动图显示射血分数为55%。

评论：

药物和（或）机械再灌注治疗的出现，明显改善了ST段抬高心肌梗死患者的预后。然而，尽管成功再通了心外膜动脉，仍可发生心肌灌注不佳，导致预后不良。远端栓塞可能是再灌注不佳的一个决定性预测因素。实际上，远端栓塞可能发生于高达16%直接PCI的患者中。有此并发症的患者出院时酶学梗死面积更大，左室射血分数更低。

几种装置的结果并不一致。血栓抽吸导管证实能够改善直接PCI的造影结果（Blush积分更高和ST段回降幅度更大），虽然其对临床硬终点如死亡、再梗死或心力衰竭住院的影响尚不清楚。抽吸导管潜在的优势是其相对简单的临床使用方法和低费用（图22）。

最后，应记住远端栓塞并不是再灌注不佳的惟一决定因素。因此，不能期待辅助机械装置成为主要的解决手段，用于改善直接PCI期间的心肌再灌注。减少症状发生到治疗的时间，仍是直接PCI的基础。