正方：上海长征医院 赵 学 唐可

　　偶发房颤这一命题不能给出房颤发作频率和持续时间的明确概念。若表示房颤发作频率低，则低的程度概念模糊。房颤发作频率低，难以扑捉到心电图证据，靠临床症状难以确定诊断；长程心电监测可给出房颤发作次数和时间负荷的可靠判断，但临床应用没有普及。偶发房颤可以理解为初发性房颤，也可以是阵发性房颤；偶发房颤也可持续48小时以上，若以病人在快速心室率状态下的感觉来判断，也可以是持续性房颤。因此，偶发房颤并非不适合抗凝。

　　下面让几个病例来说话：1）对缺血性中风高危而偶发房颤者，你会抗凝吗？Yes；2）房颤消融术成功3月内无房颤或偶发房颤的患者，你坚持抗凝吗？Yes；3）偶发房颤持续5天，药物难以控制快速心室率，半卒中高危因素，电复律前要抗凝吗？4）CHADS-VSC积分大于3分而无房颤的患者，要抗凝吗？Yes。5）婴幼儿持续房颤，要抗凝吗？No。6）二尖瓣人工机械瓣置换后无房颤，抗凝吗？Yes。显而易见，抗凝与否，决定于患者并存的危险因素，不决定于房颤的有无、偶发或持续。我方观点，对合并高危因素的偶发房颤，推荐抗凝治疗。阵发性房颤应该根据危险因素评估决定抗凝策略，抗凝与否决定于中风危险因素的强度。

　　既往关于偶发房颤抗凝的研究很少。Nieuwlaat等研究发现阵发性房颤患者与持续性和永久性房颤患者具有相似的血栓栓塞事件风险。Patten等采用事件记录器发现，在症状性的阵发性房颤患者有50%的房颤事件是无症状的，这项研究强调对阵发性房颤患者应采用抗凝治疗。AFFIRM 研究循证提示，在卒中高危的房颤病人即使恢复窦律仍可从抗凝治疗获益

　　传统的卒中预防抗凝策略就是现在ESC指南中，卒中预防的抗栓治疗，其包括华法林抗凝治疗，阿司匹林及或氯吡格雷抗血小板治疗。抗凝治疗目前仍推荐华法林，抗血小板治疗可选择阿司匹林、氯吡格雷或者二者联用。不难发现，在推荐服用阿司匹林的病人中，房颤只是一少部分，不仅偶发房颤就是无房颤者服阿司匹林的也大有人在。抗凝策略的具体实施，应该参考2010年欧洲房颤指南提出的CHA2DS2-VASC积分系统选择适应证。房颤患者抗栓治疗应高度关注岀血风险，并根据危险因素积分判断高危程度，参考HAS-BLED评分选择禁忌证，只要有益作用大于有害作用，对偶发房颤就应实施抗凝预防卒中。

　　综上所述，只有通过适当的抗凝治疗，才能降低卒中风险，即使是偶发房颤，抗凝治疗同样具有显著的临床获益。

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　　反方：周菁 北京大学第一医院心内科

　　心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常类型之一，随年龄增长发病率明显提高，60岁以下人群不足1%，而80岁以上人群可达到10%。房颤是导致卒中和血栓栓塞事件的重要原因之一，有房颤者卒中发生率较无房颤者提高4-5倍，其导致的卒中占全部卒中的15%左右。因此，房颤的抗凝策略都在历次房颤指南中重点描述，并且有众多循证医学证据支持。房颤患者卒中发生与否与很多因素有关，心脏本身因素包括左房大小、左室肥厚程度、左室收缩功能、心脏瓣膜病变情况等，临床因素如年龄的增长、高血压、糖尿病、卒中史、冠心病或外周血管病等都对卒中发生率有影响。但是阵发房颤的发作频次对卒中发生率的影响目前还不清楚，抗凝策略是否适合偶发房颤患者尚无肯定答案。笔者认为，在目前情况下，偶发房颤患者尚不宜遵循一般的房颤抗凝策略。

　　首先必须澄清的是偶发房颤的概念，偶发房颤不是偶然发现的房颤，有些患者虽有房颤但没有症状，特别是射频消融后的病人，无症状房颤明显增加；另外，有些患者虽有房颤且有症状，但因种种原因没有就医，这些不是偶发房颤，其卒中发生率应等同于阵发房颤的卒中发生率，应适用于一般的房颤抗凝策略。偶发房颤应定义为偶尔发作的房颤，其发作次数很少，持续时间较短，房颤负荷低，从机制上讲其引起心房结构和功能变化的几率低，导致血栓栓塞的风险小，一般的抗凝策略可能过犹不及。当然，发作次数少到何种程度、持续时间多长视为偶发房颤尚无定义，亟待研究解决。

　　其次，房颤的抗凝策略是以房颤的循证医学研究为基础，以房颤相关指南为依据所制定的国际和国内认可的抗凝原则和方法。但阵发房颤抗凝治疗的相关研究并不充分，均要求在一定时间（3-6个月）内至少有1-2次明确的房颤发作，而且往往仅依靠心电图或稍长时间的心电监测，没有体现房颤发作频次对临床预后的影响，尤其不能排除无症状房颤对临床预后的潜在影响，因此相关抗凝策略不能扩展到偶发房颤患者。另一误区是，尽管窦性心律患者在存在血栓栓塞高危因素的情况下，如瓣膜置换术后、射频消融术后等情况下也需要抗凝、抗血小板治疗，但其抗凝策略不等同于房颤的抗凝策略，不能认为窦性心律患者都可能需要抗凝，房颤患者就一定需要抗凝，这不符合房颤的抗凝策略。事实上，房颤相关指南和研究也推荐，房颤患者不存在危险因素者（CHA2DS2–VASc评分为0分） 可不进行抗凝、抗血小板治疗。

　　再者，尽管目前房颤负荷与房颤导致卒中发生率之间的关系尚不明确，但已有研究进行了积极的探索。TRENDS研究专门探讨了房颤负荷与卒中发生率的关系。该研究收集了3045例具有1个或1个以上血栓栓塞高危因素的体内植入起搏器/ICD的患者，通过植入器械的自动识别和记录功能结合患者病史来收集符合条件的房颤患者。所有在1年记录内没有快速房性心律失常事件发生且没有房颤病史的患者被排除在外；如果有快速房性心律失常事件，但已知是其它折返性快速心律失常或为长期持续性房颤亦排除在外，筛选后符合条件的房颤患者有2486例。然后观察任意30天内最长的房颤负荷与卒中发生率的关系，平均随访1.4年，结果发现高房颤负荷的血栓栓塞发生率明显高于零或低房颤负荷的血栓栓塞发生率（见图1）。高房颤负荷组发生血栓栓塞的比率明显增高（见图2），而低房颤负荷者血栓栓塞发生率大致与零房颤负荷者血栓栓塞率相当（见图1），两者的比率接近1（见图2）。该研究提示，高房颤负荷者才是血栓栓塞的高危人群，而低房颤负荷者和零房颤负荷者相对低危。因此偶发房颤（即低房颤负荷者或零房颤负荷者）不应同高房颤负荷者一样遵循一般的房颤抗凝策略。目前还有一些相关研究正在进行中（见图3），我们期待更多的研究结果给予更充分的依据。

　　图1 不同房颤负荷组血栓栓塞的年化发生率

　　图2 不同房颤负荷组发生血栓栓塞的危险程度比值

　　图3 正在进行的快速心律失常事件与卒中关系的相关研究

　　另外，目前主要的抗凝药华法林存在诸多问题，包括高出血率、起效/失效缓慢、剂量反应难于预测、治疗剂量范围窄、药物之间以及药物和食物之间相互反应多、监测麻烦、停药可逆性慢等，极大限制了抗凝治疗的广泛应用，抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷即使联用也达不到华法林的抗卒中效果，而出血风险并不低。所以我们在选择抗凝/抗血小板治疗时必须评估利弊，只有在明确治疗的获益高于风险时才应选用。而且，ACTIVE W亚组分析发现，68例持续房颤经过有效抗凝治疗可以减少1例血栓栓塞事件，而135例阵发房颤患者经过有效抗凝治疗才能减少1例血栓栓塞事件，因此，阵发房颤抗凝治疗的获益率相对低，而偶发房颤进行抗凝治疗的获益率只会更低，结合TRENDS研究结果，偶发房颤进行抗凝治疗可能利小于弊。

　　综上所述，在目前的临床研究背景下，偶发房颤尚不适用于目前房颤指南所推荐的抗凝策略。该类患者应该密切监测和随访，评估抗凝治疗的利弊，从而做出合理的选择。

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