PCI证据尚需积累  内外科合作是关键
沈潞华  陈晖    首都医科大学附属北京友谊医院
    冠状动脉左主干提供心脏2/3的血液供给，如发生粥样硬化病变则临床预后极差，是临床发生恶性心律失常、心源型休克及猝死的重要原因，3年死亡率可达50%。冠状动脉旁路移植术（CABG）由于能显著改善上述患者生存率、提高生活质量而一直是无保护左主干（Unprotected Left Main， UPLM）病变的首选治疗手段。但也存在创伤较大、对患者一般情况要求较高等限制。

PCI风险大、技术要求高
    早年经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）曾用于左主干病变的治疗，但结果不能令人满意。近年来，随着抗血小板、抗凝治疗的完善，器械的改进以及操作技术的成熟（特别是药物支架的引入）使经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后由于再狭窄导致的再次靶病变重建（TLR）明显减少，左主干病变介入治疗近、远期疗效已明显改观，在选择性患者中临床效果逐渐接近CABG水平。但仍须强调，正确的病例选择、娴熟的操作技巧以及术后正确处理等是获得满意临床疗效的重要保证。
    当然，部分接受PCI血管重建的UPLM病变患者术后仍会出现再狭窄，CABG治疗也存在同样的问题。对UPLM狭窄病变患者支架置入是否可行、哪些患者可以选择支架置入治疗、哪些患者必须接受CABG治疗是心内外科医生共同关心和经常争论的问题。

PCI证据不断得到加强
    最近的欧洲心脏病学会（ESC）指南和美国心脏病协会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）指南（更新）均认为，左主干PCI既往未予推荐，但目前应考虑将其作为操作并发症低危患者的外科替代治疗。2009年ACC/AHA PCI指南更新将左主干支架术从III类推荐升级为IIb类推荐（B级证据）。2010年ESC/EACTS指南将左主干孤立的或伴单支血管病变支架术从IIb类推荐（C级证据）修改升级为IIa类推荐（B级证据）。
    尽管专家们认为上述变化是合理的，但最近发表的SYNTAX研究结果还是引发了很多争议。SYNTAX研究采用评分法量化疾病的复杂程度。SYNTAX评分≥33分以上者采用外科手术，≤22分者则采用PCI治疗。SYNTAX研究左主干病变亚组分析显示，全因死亡在PCI与CABG组间无显著性差异（4.4% vs. 4.2%，P=0.88），CABG组脑卒中发生率明显高于PCI组（2.7% vs 0.3%，P=0.009），心肌梗死发生率则无显著性差异（4.3% vs. 4.1%，P=0.97），但再次血管重建术发生率PCI组显著高于CABG组（12.0% vs. 6.7%，P=0.02），主要心脑血管不良事件（MACCE）组间亦无显著的统计学差异（13.6% vs. 15.8%，P=0.44）。随访2年左主干亚组分析显示，MACCE以及死亡、脑卒中和心肌梗死复合终点在2组间均无显著性差异（22.9% vs. 19.3%，P=0.27；10.2% vs. 11.8%，P=0.48），PCI组再次血管重建率明显高于CABG组（17.3% vs. 10.4%，P=0.01）。如按病变复杂程度（SYNTAX积分）加以分层，在低积分（0~22分）层（15.5% vs. 18.8%，P=0.45）和中等积分（23~32分）层MACCE发生率组间无显著性差异（22.4% vs. 22.4%，P=0.91），但在高积分（≥33分）层PCI组则显著高于CABG组（29.7% vs. 17.8%，P=0.02）；且高积分层病死率在PCI组也显著高于CABG组（10.4% vs. 4.1%，P=0.04）。虽然左主干亚组分析的结果只能提出假设，但至少可以看出，对UPLM病变PCI疗效与病变复杂程度明显相关，对轻、中度复杂程度（SYNTAX积分<32分）者至少3年内支架置入的安全性和有效性可与CABG组相似，但对严重复杂病变（SYNTAX积分≥33分）者，CABG的效果明显优于PCI。
    最近发表的比较UPLM狭窄病变PCI与CABG效果的荟萃分析纳入了2个随机对照研究（包括SYNTAX研究）和8个注册研究（共3773例），结果显示，PCI组与CABG组 3年病死率（OR 1.11，95%CI：0.66~1.86）和复合终点（死亡、心肌梗死、卒中）无显著性差异（OR 1.16，95%CI：0.68~1.98），但PCI组再次靶血管重建（TVR）率明显增加（OR 3.30，95%CI：0.96~11.33）。由于手术风险太大或手术成功可能性较低，很多CABG术后患者未行再次TVR（尤其左内乳动脉（LIMA）旁路血管通畅、其他静脉桥闭塞时），故可能不能从再次手术中获益。事实上，CABG数年后自身血管和大隐静脉旁路血管都可退化至完全闭塞或弥漫性狭窄而难以再次CABG或PCI；据统计，在术后12~18个月30%的大隐静脉旁路移植血管（SVG）狭窄或闭塞，5年后50%的SVG狭窄或闭塞。在临床试验中观察到的PCI后再次TVR相对升高，至少有部分原因是多次PCI所致，故对上述研究结果的解释需要慎重。