陈步星 王德昭  首都医科大学附属北京天坛医院

　　正方观点：3D FD-OCT指导PCI有广阔的临床应用前景

　　3D FD-OCT已经开始用于临床，技术正日臻成熟。越来越多的临床研究显示，3D FD-OCT对指导冠心病PCI具有广阔的应用前景。

　　冠状动脉斑块破裂风险的预测价值

　　急性冠状动脉综合征（ACS）的主要发病机制是冠状动脉斑块破裂、血小板聚集和血栓形成，从而导致不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。如何早期识别易破裂斑块，即易损斑块，并采取相应治疗措施是临床医生最关注的问题。OCT的高分辨率可以对斑块特征进行细致分析，如可以判断斑块有无破裂、测定纤维帽厚度、纤维帽内巨噬细胞含量、斑块内富含脂质成分比例等，进而采取不同的预防措施。2D OCT对评价易损斑块具有重要价值，但2D FD-OCT图像有时不能清楚地显示病变部位和性质，如果能对病变部位的纵轴和横轴进行2D FD-OCT模拟图像重建，获得3D FD-OCT图像就有可能发现具体血管病变部位和性质，采取相应的干预措施（图1）。这对冠心病发病机制的研究将十分有用，可以对某一具体病变部位进行系列观察，评价不同干预措施的效果。

　　图1. 冠状动脉斑块破裂图像：一例稳定性心绞痛患者的冠状动脉造影、3D FD-OCT和2D FD-OCT图像。右上图黄色箭头显示冠状动脉造影提示左主干远端不规整，无其他异常表现；左下及右下2D FD-OCT截面图像及2D纵向视图显示有斑块破裂（黄色箭头显示），但图像不能清楚地显示病变部位；3D FD-OCT显示了左主干远端斑块的破裂情况（黄色箭头所指：左上图为从血管内看三维飞图，右中图为纵向视图）。

　　分叉血管病变PCI后边支开口结构改变的判定

　　既往对冠状动脉分叉病变类型有不同的分类法，其目的就是协助介入医生制订采取单支架或双支架策略，确保边支血管不发生急性闭塞。3D FD-OCT能从血管内和血管外清晰显示分叉血管病变的主支血管和边支血管病变情况和分叉角度，使术者能更精细地分析和评价冠状动脉的边支情况；另外，可以评价冠状动脉主支置入药物涂层支架（DES）后，对边支开口新生内膜的影响和支架后期覆盖情况。国外有研究者根据冠状动脉分叉角度，分叉病变可以描述为平行成角或垂直成角，3D FD-OCT技术可能会给临床医生提供更好的建议，避免置入支架后造成斑块移位甚至堵塞边支。现有的2D FD-OCT系统或其他血管内成像方式不能精确的发现分叉病变处支架覆盖的详细情况，会增加主支血管支架贴壁不良的风险，而3D FD-OCT技术通过局部和远段血管重建来明确支架贴壁情况，特别是边支开口支架覆盖情况，有可能避免支架置入后发生远期血栓风险（图2）。不同影像技术均提示，在处理分叉病变时尽可能实现最终的球囊对吻后扩张，使每个支架上的金属网都能很好的贴壁，新生内膜才能顺利覆盖在支架上。

　　图2. 显示右冠状动脉平行发出右室支，主支置入支架后2D FD-OCT和3D FD-OCT图像。左图显示的是平行分支的2D FD-OCT图像，从右图3D FD-OCT图像可以看到主支和边支各自的开口位置，两个开口之间有一个血管内壁构成的脊，分支开口处有支架小梁，表面覆盖有血栓。

　　支架小梁与血管壁之间结构关系的评价

　　OCT光线不能穿透金属支架小梁，只能显示支架内腔。因此，金属支架小梁的后面会产生一个“背影”，支架小梁的厚度和涂层药物的浓度都会影响支架小梁位置的显影。支架置入后OCT影像显示金属小梁与血管壁位置关系有3种：嵌入、凸出或贴壁不良（图3）。

　　在支架小梁嵌入血管壁的情况下，支架小梁埋入血管内膜厚度达到小梁厚度的一半时，小梁的背影投射到血管外壁，支架置入后的2D或3D FD-OCT影像不会在血管内腔表面看到支架小梁的影子。在支架小梁凸出的情况下，支架置入位置很好但嵌入深度不够，支架小梁的背影会“投射”到血管内腔表面，尽管支架已贴壁，但凸出的支架会造成支架贴壁不良的假象。在支架贴壁不良的情况下，支架小梁并不和血管内膜接触，小梁的影子会直接出现在血管腔表面和血管壁上。

　　图3. 支架小梁与血管壁之间结构关系的2D和3D FD-OCT图像比较。A：在支架小梁嵌入血管壁的情况下，小梁的背影投射到血管外壁，支架置入后的2D或3D FD-OCT影像不会在血管内腔表面看到支架小梁的影子（黄色箭头所示）；B：在支架小梁凸出的情况下，支架置入的位置很好但嵌入深度不够，支架小梁的背影会“投射”到血管内腔的表面，尽管支架已贴壁，但凸出的支架会造成支架贴壁不良的假象（黄色箭头所示）；C：在支架贴壁不良的情况下，支架小梁并不和血管内膜接触，小梁的影子会直接出现在血管腔表面和血管壁上（黄色箭头所示）。