纽约长老会医院/威尔·康奈尔医疗中心  Michael J. Wolk

　　心脏团队在SIHD管理中的地位及意义

　　医疗保健需不断向以团队为基础的医疗迈进，一个医疗团队不仅要包括医生，还需包括护士、社工、药剂师及营养师。换言之，我们需为每位患者提供全面护理。据我们所知，美国10%的患者（合并显著合并症如糖尿病、心血管疾病的患者，以及抑郁等精神疾病患者）消耗总体医疗成本的50%，这些患者经常进出医院及急诊室，反复到医生办公室就诊，但除非我们到其家中，否则很难发现他们冰箱中储存错误食物或并未遵医嘱服药，也很难改善其管理现状。显然，一名医生或一个团队无法对这些患者进行全面照护。因此，我们医院创建了保健管理及以团队为基础的护理模式，而不仅只是让医生来管理患者。团队应该由多个个体组成，医生是团队的主导者。其中，有专门个体向医生提供缺失护理情况，有助于我们了解未行HbA1c及血液检查或应用利尿剂患者未行血钾监测等的发生情况。我们希望能从不同个体处获取多种不同信息，这一点非常重要。

　　真正心脏团队组成及工作经验

　　心脏团队应由前文提到的人员组成，由医生主导，但不只包含医生。创建心脏团队的目的是希望不仅能更好地照护某个患者而且可更好地照护整个患者群。以我们中心为例，我们希望团队能照护来本医疗中心就诊的5万例患者，为其提供预防保健服务。要做到以人群为基础的医疗保健，需调整和坚持三重目标：照护好患者群、为患者提供更优质的治疗以及降低医疗成本。心脏团队由共同协作的很多人组成，患者住院时，医疗管理者需立即去医治患者；患者出院时需给出用药的详尽说明，根据医学情况定期随访。如有必要，行为健康团队还可帮助患者积极改善与疾病相关的抑郁或焦虑，心脏团队还需派人到患者家中了解为何患者未能坚持治疗方案。由此可见，心脏团队的内涵非常广泛，由能为大量而非个体患者提供照护的多个成员组成。

　　专科医生与社区医生合作在冠心病综合防治中的意义

　　心血管专科医生与社区保健医生保持良好的协作与沟通非常重要。然而，目前初级保健医生或心脏病医生还难以从医院获取患者的出院记录。在美国，我们已建立以患者为中心的医疗之家或以患者为中心的专业照护之家。通过这些家庭示范项目，医疗工作者与社会管理者可获得一定资金支持，而其评定和申请的部分标准就是能执行与社区保健医生沟通的任务，反之亦然。沟通越好，护理协调越好，患者所有的责任医生及照护患者的整个医疗团队均能知晓患者的实验室检测结果，有助于避免不必要的重复检测。心脏病专家与初级保健医生的沟通与协作绝对非常重要，是提高医疗质量、降低医疗成本之必需。