急诊室进行血管造影最节省时间

美国马萨诸塞州综合医院Alebert J. Yoo

　　美国马萨诸塞州综合医院Alebert J. Yoo认为，患者分流和评估是两个不同的过程。急救时应考虑的主要问题是时间延误、影像学技术和代价，权衡影响预后的不确定因素。

　　2009年一项研究对急性脑缺血患者近端血管闭塞情况进行评估，发现NIHSS评分≥10分患者通常不存在近端血管闭塞。应如何节省血管造影时间？在血管造影室进行可节约救护车上的造影时间，能进行近端血管闭塞造影和数字减影血管造影，可评估侧支闭塞，用平板探测器检验是否有中央血栓。然而，血管造影室内造影能增加20%NIHSS评分假阳性，且在手术室里可能无法进行，增加麻醉和介入放射学成本。因此血管造影室内节省时间不划算。

　　救护车上进行造影可节省患者接受静脉组织型纤溶酶原激活剂（tPA）溶栓的时间，但每建立一个移动卒中单元，平均每人花费10万美元，且能从移动卒中单元获益的人数未知。单从获益来看，救护车上进行造影最节省时间，但可能不是评估手段的最佳选择。

　　急诊室内进行血管造影，可节约救护车血管造影时间，且造影种类较为齐全，不增加额外费用。从总体延误来看，患者平均运送距离为14.7英里，平均转运时间为104 min，校正混杂因素后，转运时间平均能节省2.5%。因此急救最佳策略为：在救护车上对患者进行分流，急诊室进行血管造影评估，造影室对患者进行治疗。

首选造影室 但医务人员最重要

加利福尼亚大学David S Liebeskind

　　加利福尼亚大学David S Liebeskind认为，患者直接进入血管造影室最合理，尤其对需要血管内治疗的患者。而如何解决时间节省问题，关键是医务人员的问题。

　　患者运送速度和准确性与患者预后显著相关，不仅仅时时间和场所的问题，至于患者分流、评估和管理，应从确诊至血管内治疗上入手，此过程需要对近端血管闭塞进行造影，不同于静脉tPA治疗。最关键的是医务人员，谁在救护车上进行急救，谁通过移动医疗进行指导，谁在急诊室待机，谁诊断影像学读片并在正确对治疗时机作正确的把握以及术者的技术。

　　需要卒中移动医疗的卒中患者都要经历相似的流程：院前准备、急诊室治疗、ICU监护、亚急性期治疗、90天预后随访和二级预防。而不是根据患者是缺血性、出血性、卒中发病机制或治疗措施加以区分。在血管内治疗的时代，更需要对闭塞血管和侧支循环作快速影像诊断，这需要医生掌握神经病学知识，具有血管内治疗资质的医生更关注神经学预后。所以关键是医务人员。

救护车急救更关键

德国柏林查理特大学 Heinrich Audebert

　　急性卒中治疗多年来积累了很多证据，包括早期阿司匹林治疗缺血性卒中，建立卒中单元（监控单元、急性治疗单元和康复单元），静脉内tPA，恶性大脑中动脉血栓减压术，以及近期发展的近端动脉闭塞机械取栓术。

　　对患者进行精准分流的特征包括分析患者病情，个体化实施治疗方案，避免不适当的治疗措施，尽量减少时间延迟，任何时候都预先收集信息。目前针对院前卒中治疗未有直接证据，仅有一些间接证据，CT扫描的患者应服用阿司匹林，急性卒中单元应备有tPA，神经科手术应具备减压术资质，选择神经介入治疗可选机械血管再通。

　　患者最好在距离最近的医院接受治疗，无论患者转运、医疗资源分配以及卒中后医疗均较便利。如果附近只有一家医院，急诊室是患者分流的最佳场所，可直接进行CT和动脉CT评估，决定患者下一步应去卒中单元还是血管造影室。但也有不便之处，即无法预先收集tPA适宜人群的信息，也无法了解血管造影团队的情况。如果附近有多家医院，第一阶段分流最好在救护车上进行，病情最佳评估时间＜4 h，决定患者是否送往带卒中单元的医院。第二阶段分流最好再急诊室，评估患者应进行静脉内tPA还是血管内治疗。专用救护车通常带有CT/CTA设备，医疗点实验室以及完整的常规急救设备，医务人员包括神经病学家、护理人员和放射技师。如果附近有多家医院且医疗设备完善，应考虑治疗费用和医疗资源问题。

　　总的来说，从患者角度考虑，患者优化分流应在入院前完成，能从多方面进行分流，防止因医院不合适造成的患者损失，通过院前信息收集尽可能节约救治时间。