昨日《国际循环》微信报道EuroPCR 2015大会Great Debate的第一部分，今日继续汇报第二部分。

　　Great Debate的第三个病例是一例75岁女性，有高血压和慢性肾病（GFR 40 ml/min）史，发生急性冠状动脉综合征（ACS）非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。症状发生后72 h内行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），弥散性双支血管病变，左前降支（LAD）近段不规则狭窄是罪犯病变，右冠状动脉（RCA）中段非罪犯病变，置入两枚药物洗脱支架（DES），支架总长度48 mm，血管造影结果良好。专家对这例患者的DAPT疗程有不同意见。有专家认为基于患者有较高出血风险（女性、年龄、慢性肾病），DAPT疗程以12个月为宜，不要延长。也有专家认为患者确实有较高出血风险，同时缺血性风险也很高，根据DAPT试验数据提示，如果患者在12个月时耐受治疗，可以考虑延长DAPT疗程。大多数听众都支持12个月疗程，少数认为如果出血风险高，可以采用6个月，几乎无人认可对此患者实行无限期DAPT。在药物选择上，大多数听众并不认可因患者出血风险较高而不应使用新型抗血小板药物的说法，专家也同意这例患者没有理由从新型抗血小板药物退回到氯吡格雷，因为正如PLATO试验显示，该患者是属于可从替格瑞洛治疗获益更多的人群。如果在12个月治疗中发生出血，例如消化道出血，专家认为应与消化科医生合作治疗出血，出血治愈后继续替格瑞洛治疗至12个月。普拉格雷同样是新型抗血小板药物，TRITON试验也证明了它的获益，但该例患者已75岁，不考虑使用普拉格雷。

　　Great Debate的第四个病例是一例68岁女性，体重指数BMI偏低（53 kg/ 167 cm），慢性心房颤动，心率控制，服用新型口服抗凝药物（NOAC）。因劳力性心绞痛行择期PCI，复杂左主干病变，置入三枚DES（mini-crush和LAD中段）。专家指出，对这例患者，必须评估患者出血风险（HAS-BLED评分或CHADS2评分或CHA2DS2-VASC2评分）。大多数与会者都同意该患者需要一段时间的三联治疗即NOAC加阿司匹林加氯吡格雷，因为替格瑞洛和普拉格雷尚无与NOAC联合应用的临床研究数据。三联治疗疗程取决于患者出血性风险和缺血性风险的大小。专家举例指出，如果患者HAS-BLED评分超过3，出血风险较高，则三联治疗持续一个月，随后NOAC加阿司匹林或氯吡格雷治疗；如果患者缺血风险高，出血风险小，则三联治疗可持续6个月，然后采用NOAC加阿司匹林或氯吡格雷。对心房颤动患者，应用抗凝药物预防卒中至关重要，PCI术后必须继续使用抗凝药物。有研究提示，抗凝药物加氯吡格雷的双联疗法在降低出血风险和缺血风险两方面的疗效都可能优于抗凝药物加阿司匹林加氯吡格雷的三联疗法。

　　最后，Andreas Baumbach医生总结到，通过这四个病例讨论，大家一致同意稳定性冠心病患者DES置入后的DAPT疗程为6个月；无限期DAPT并未被广大临床医生接受；新型抗血小板药物已在临床实践中逐渐取代氯吡格雷；ACS后DAPT标准疗程为12个月，临床中已存在延长疗程的想法，但尚未成为现实；心房颤动患者PCI后需要三联疗法，但疗程长短有争议。总之，PCI后的DAPT疗程应该在充分权衡缺血性和出血性风险的基础上，根据个体化原则决定。