编者按：心房颤动（AF）合并冠心病发病率较高，预后较差。在第二十六届长城国际心脏病学会议上，首都医科大学附属北京安贞医院胡荣教授就上述抗凝患者的双联抗血小板治疗作了专题讲座。她强调，临床实践中应充分考虑患者的冠状动脉病变情况、支架类型、再梗死及脑卒中风险制定个体化的抗栓治疗策略。

　　抗凝治疗必不可少

　　抗凝治疗是中高危AF患者治疗的基石，越来越多的指南建议应用CHA2DS2-VASc评分评估AF患者的卒中风险，决定是否行口服抗凝治疗。与传统的CHADS2评分相比，采用CHA2DS2-VASc评分会有更多患者需要实施口服抗凝治疗。

　　抗凝+双联抗血小板三联抗栓治疗抉择

　　对合并AF的冠心病患者，是否在抗凝治疗基础上进行双联抗血小板治疗？临床实践需平衡患者的血栓栓塞及出血风险。但对上述患者而言，血栓栓塞风险高者出血风险也较高，这就使得临床医生面临着两难的选择。其一，抗栓疗效增加的同时无疑会增加患者的出血风险。其二，AF与冠心病的栓塞机制不同，需不同的抗凝策略。合并AF的冠心病患者应降低AF血栓风险、减少冠状动脉血栓风险并减少围术期出血风险。研究发现，三联抗栓治疗可显著降低AF合并冠心病患者的卒中风险，但却同时会增加大出血发生率。

　　在此情况下应如何平衡抗栓与出血的风险？过早停止抗血小板治疗可能会增加支架内血栓形成风险，而延长抗血小板治疗则可能增加出血风险，故选择三联抗栓治疗时应审慎权衡出血及缺血事件风险。WOEST研究提示，口服抗凝治疗的患者PCI后口服抗凝药联合氯吡格雷的双联抗栓治疗优于口服抗凝药联合氯吡格雷+阿司匹林的三联抗栓治疗。ISAT-TRIPLE研究提示，对于PCI后需三联抗栓治疗的患者，6周后停用氯吡格雷并未比6个月后停用者降低大出血发生率，亦未增高缺血性事件发生率，似乎为期6周的三联抗栓治疗就已经足够。未来，正在进行的PIONEER AF-PCI及RE-DUALPCI等AF患者PCI后抗栓治疗研究结果将为我们进一步揭晓答案。

　　目前来看，临床实践中医生可根据2014 欧洲心律协会制定的AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南，对AF合并冠心病患者的抗栓治疗坚持四步走，在积极评估卒中风险、出血风险及临床情况后，选择适宜的抗栓治疗方案。鉴于三联抗栓治疗可能会引起出血并发症增多，决定抗凝治疗方案时应充分考虑患者的出血风险，并在条件允许的情况下尽量避免长时间应用三联抗栓治疗。