编者按：临床上看到的慢病患者， 往往同时患有多种疾病——冠心病、高血压、房颤、糖尿病……。疾病有共同土壤复杂交织，而管理需要延伸至终身，道路长兮需上下求索。多学科协作，协同诊治，共同探索慢病防治的管理之道，是2019年8月10日首届拜耳慢病管理论坛的主旨。就算顶着台风利奇马，也不能阻挡心内科、内分泌、神经内科等多个学科医者专家汇集青岛，热议慢病综合管理策略，探讨前沿进展，交流最新理念和实践经验的决心。本次论坛邀请霍勇教授、陆菊明教授、朱俊教授联合担纲主席，让小编为你呈现其中精彩环节。

 

　　从左至右：郎志慧博士（拜耳医学部副总裁）、杨艳敏教授、施仲伟教授、何兆初教授、朱俊教授（主席）、霍勇教授（主席）、袁申元教授、陆菊明教授（主席）、朱良湘教授、田颖教授、袁明霞教授、杨光燃教授

 

　　一、前沿风向标：看四大慢病管理领域的最新进展

 

 

 

　　01、抗凝治疗领域

 

　　至今，抗凝药发展已八十载，NOAC（非维生素K拮抗口服抗凝药）自登上历史舞台以来一直发挥着重要作用。尤其是近10年来，NOAC的一系列研究为心血管疾病抗凝治疗揭开了新篇章。

 

　　房颤卒中预防：ROCKET-AF等RCT研究奠定了NOAC在房颤抗凝领域的地位。该研究证实，ITT人群中利伐沙班减少主要终点（卒中与体循环栓塞）非劣于华法林，达到了试验设计中的非劣效性假设，其中治疗期间疗效优于华法林，显著减少主要终点事件21%（P=0.02），安全性人群中治疗期间疗效也优于华法林（P=0.02，图1）；重要器官出血、颅内出血和致死性出血风险均较华法林更低[1]。随后，高质量的前瞻性真实世界研究（XANTUS、XANAP、XASSURE等）进一步证实了利伐沙班在临床实践中的疗效与安全性。

 

图1. ROCKET AF研究：主要终点（卒中或体循环栓塞）

 

　　冠心病：在动脉血栓防治领域，利伐沙班相较于其他NOAC积累了更多的证据。COMPASS研究证实，小剂量利伐沙班+阿司匹林是稳定性冠心病/外周动脉疾病患者抗栓治疗的重要选择，在减少心血管死亡、卒中或心梗复合终点的同时，不增加致死性出血及重要器官出血风险，具有显著的临床净获益。

 

　　心衰：COMMANDER HF研究与COMPASS心衰亚组结果的不同警示我们，抗凝治疗对不同冠心病合并心衰患者的作用完全不同，须仔细鉴别患者的心衰特征。近期因非缺血性失代偿心衰急性发作就医者，以泵衰竭为主要死因，而非动脉粥样硬化血栓性事件，较难从NOAC抗凝治疗中获益。而利伐沙班在COMPASS研究稳定性冠心病合并心衰患者中取得的疗效，证实其可降低动脉粥样硬化血栓性事件，具有血管保护作用。

 

　　02、糖尿病领域

 

　　高血糖是糖尿病患者最主要的异常指标。然而仅仅降低血糖是否足以延缓疾病发生发展？随着2011年班廷奖获得者Corkey教授提出高胰岛素血症是糖代谢异常的病因，由此引发了一系列思考。因为内源性胰岛素分泌亢进和餐后血糖升高贯穿整个糖尿病前期到新诊断糖尿病阶段。91%的糖耐量减低（IGT）人群处于高胰岛素状态[2]。因此降低高胰岛素水平可能是延缓早期糖尿病进展的关键。糖尿病早期最佳降糖策略应是在降低血糖的同时，尽量避免加重高胰岛素血症。MARCH和GUT研究一致证实，阿卡波糖100 mg显著降低新诊断患者餐后血糖，同时节约内源性胰岛素分泌（图2），适用于早期糖代谢异常患者^[3-4]。

 

图2. MARCH和GUT研究：阿卡波糖100 mg显著减少新诊断患者餐后胰岛素分泌

 

　　此外，关于以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理策略，需加大糖尿病并发症筛查力度，以及基于筛查结果给予患者个体化、特异性的并发症治疗措施。糖尿病饮食管理，控制总热量摄入、减轻体重是根本。近年来对糖尿病患者的饮食管理策略也成为热点。在控制总热量的基本原则前提下，平衡饮食和个体化饮食成为趋势，我国现阶段糖尿病患者仍以碳水化合物为主。

 

　　03、高血压领域

 

　　近年来，我国高血压知晓率、治疗率、控制率虽较前有所提高，但仍处于较低水平，高血压的诊治仍然是临床慢病管理的重要任务。最新的《中国高血压防治指南》 (2018修订版)，仍将高血压的定义和诊断标准保持在>140/90 mm Hg，同时建议有条件者进行诊室外血压测量。降压目标推荐为一般高血压患者降至< 140/90 mm Hg；能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至<130/80 mm Hg。高血压治疗的根本目标是降低心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。高血压治疗策略的更新是在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。同时在条件允许的情况下，应采取强化降压和联合治疗，以取得最大的心血管获益。其中药物治疗推荐24h长效CCB药物（如硝苯地平GITS）单药治疗及以CCB为基础的自由联合治疗等方式可助力血压及早达标。

 

 

　　冠心病是导致我国人群死亡的第二位死因，占心血管疾病死亡的43.3%。冠心病的防控工作，关键是做好一级预防。在“冠心病一级预防的新思考”讲题中，全面分析了阿司匹林在心血管疾病一级预防领域的研究结果，并详细解读了欧美指南的历史演变以及最新推荐，重点强调综合的预防措施，包括控制危险因素如戒烟、降压、降糖、降脂、饮食运动以及使用阿司匹林。同时指出阿司匹林一级预防并非人人适用，只有用于40~70岁心血管风险高且出血风险低的人群中才有更好的净获益。我国心血管疾病发生率仍在不断上升。在相同危险因素下，中国人群的心血管疾病风险远高于其他国家人群，因此阿司匹林对我国具有更重要的意义。

 

冠心病一级预防的综合措施

 

 

　　该环节从临床病例出发，探讨了不同类型房颤合并症患者的抗凝抗栓治疗选择。其中，如何平衡缺血和出血风险是临床决策的关键，抗栓药物种类、数量、应用时长及剂量的选择也需要根据患者的实际情况慎重决定。密切监测，必要时调整。当房颤所致心源性卒中与动脉粥样硬化所致缺血性卒中并存时，若栓塞风险高出血风险低，可考虑抗凝+抗血小板治疗；若反之，可仅予抗凝治疗。对于卒中/体循环栓塞风险较高的患者，在兼顾安全性（如肾功能等）的同时，需为患者选择合适的药物及剂量。房颤与冠心病互为风险因素，当房颤合并PCI时，需充分平衡患者的卒中/体循环栓塞风险、冠脉风险及出血风险，制定个体化抗栓策略。利伐沙班在动脉领域有较多循证医学证据，从ACS到PCI，从稳定性冠心病到外周血管病；当合并上述疾病时，利伐沙班可作为房颤抗凝的优先选择。

 

　　三、实践探索：优秀的慢病管理模式分享

 

　　

　　心脏病患者终身照护体系： 慢病疾病是一类终身需要管理的疾病。如何将医院期间的医疗服务转变成患者的终身服务？通过院内心脏科医生团队协同诊疗，院外专家指导、随访护士主导的心脏慢病管理模式，哈特瑞姆心脏终身照护体系实现了患者的随访从院内持续到家庭，从患者个人转向了赋能所在家庭。

 

　　BCDS十年研究是北京同仁医院袁申元教授带领团队，探索了社区糖尿病综合管理模式，以专家下沉社区、达标项目等方式，带动社区医师对血压、血脂、血糖综合管理，取得了斐然的成绩，值得借鉴。

 

（从左至右：田颖教授、袁申元教授、袁明霞教授）

　

　　四、结语

 

　　首届拜耳慢病管理论坛为心脑血管病、糖尿病等慢病人群的综合管理搭建了良好的交流平台，来自心血管、神经、内分泌等多学科专家群策群力，从最新理念、病例分析和实践探索等不同视角出发，积极分享沟通，尤其是在抗凝抗栓治疗、糖尿病和高血压优化管理等方面，深入探索了国人慢病防治和综合管理策略。

 

 

（从左到右：董建军教授、何兆初教授、杨光燃教授）

 

会场花絮

 

 

　　参考文献：

　　1. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-891.

　　2. Diabetes Res Clin Pract. 2016 Aug;118:50-57.

　　3. Yang WY， et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.

　　4. Gu Y， et al. Nat Commun. 2017 Nov 27;8(1):1785.