《国际循环》：替格瑞洛是一种新型的ADP受体P2Y12抑制剂，请问他和氯吡格雷在药效动力学上有何不同？

　　Lars C. Wallentin 教授：替格瑞洛是第一个P2Y12直接抑制剂。先前问世的氯吡格雷和普拉格雷属于噻吩并吡啶类，均为前体药物，需要在肝脏代谢成为活性复合物才能发挥作用。替格瑞洛服药后不需代谢而直接起效，自始至终存留于血循环中，并且比氯吡格雷清除更快。氯吡格雷对血小板的抑制是不可逆的，其作用维持5~7天。而替格瑞洛仅在血循环中存在时才起到抑制血小板的作用，其药效消除更快。并且替格瑞洛起效更快，服药后30 min即可发挥抑制血小板的作用，而氯吡格雷需要数小时。其作用消除也更快，如意外发生出血，你可以更迅速地去除药物影响。

　　《国际循环》：欧洲和美国指南均已更新了有关抗血小板疗法的建议，请问有哪些相关的变化？

　　Lars C. Wallentin 教授：我对欧洲指南近期作出的更新非常熟悉。该指南中，替格瑞洛联合阿司匹林已成为急性冠状动脉综合征（ACS）患者抗血小板治疗的第一选择，不论是STEMI还是NSTEMI-ACS，这一推荐正是基于PLATO试验的结果，很荣幸我担任了该试验的负责人。PLATO试验结果显示，替格瑞洛组与氯吡格雷组相比，降低了死亡率、心肌梗死（MI）发生率、以及支架内血栓形成的发生率，且上述事件的复合终点发生率降低达20%，这些数据引发了指南的变更。同时总的出血风险并无增加，主要是因为CABG围手术期的出血没有增加。人们原以为使用替格瑞洛给予更高强度的血小板抑制，出血风险会相应更高，但结果显示在手术患者中与氯吡格雷相比出血率并无差异。在长期治疗过程中虽然有某些意料中的出血事件上升（自发性出血增加约30%），但总的出血率和颅内出血均无增加。

　　《国际循环》：为何美国指南和ESC指南的建议有所不同？ESC指南对新型抗血小板药物作出的推荐超越了氯吡格雷，但美国指南没有作出优先选择的建议。您对此有何评价？

　　Lars C. Wallentin 教授：这有些难以理解。我们拥有了一种能够延长生存期并减少新发事件的药物，难道不应该优先选用吗？我想有可能是因为在美国没有观察到和世界其他地区相同的效果。在美国的研究结果不像其他国家和地区的结果那么肯定，围绕该药还有很多的争论。FDA和几个统计小组的解读认为，在美国超过半数的患者服用了高剂量的阿司匹林，而其他国家和地区多使用低剂量阿司匹林，这是FDA给出的唯一解释，但我认为这已经影响到了指南的制定。在美国患者中，替格瑞洛的疗效似乎与氯吡格雷相近，但在其他国家和地区，替格瑞洛提高了生存率并降低了MI发生率。这是我对美国指南未推荐优先选择新型药物的理解，当然，也有其他一些药物由于同样原因导致各国指南建议出现细微差异。

　　《国际循环》：请问在临床实践中，什么情况下应考虑联合使用替格瑞洛和阿司匹林进行抗血小板治疗？

　　Lars C. Wallentin 教授：PLATO试验对真实世界的临床实践有很好的代表性。几乎所有NSTE-ACS和所有计划行直接PCI的STEMI患者均应优先选择替格瑞洛。目前尚未检验该药与溶栓药物联用的结果，因此在溶栓治疗时，仍应使用氯吡格雷。除此之外，所有ACS患者均应予以替格瑞洛，而非氯吡格雷，以获得更好的疗效。

　　《国际循环》：临床上在使用替格瑞洛时，医生应采取哪些措施以降低出血风险？

　　Lars C. Wallentin 教授：如果你发现患者有出血的高危因素，那么予以质子泵抑制剂以预防胃肠道出血可能是合理的。除此之外我认为没有任何特殊手段能预防这些自发性出血；与阿司匹林和其他抗血小板药物一样，主要目的是保护胃肠道。

　　《国际循环》：在使用替格瑞洛的实践中，观察到有发生AV传导阻滞和呼吸困难的病例？

　　Lars C. Wallentin 教授：患者主观觉察到且少数对此不能耐受的一个不良反应就是呼吸困难，这种呼吸困难与药物对呼吸功能的影响、或充血性心力衰竭乃至任何肺部疾病均无真正的关联。这只是由于替格瑞洛影响了腺苷代谢而导致的一种呼吸困难的主观感受。如果局部腺苷浓度较高，人就会感觉到呼吸困难；PLATO试验中约7%的患者经历过一段时期的呼吸困难，其中绝大多数呈一过性，持续数周后即自行消失。只有极少数患者不得不停止用药。

　　《国际循环》：您认为该药前景如何？

　　Lars C. Wallentin 教授：我认为替格瑞洛前景非常光明，因为他是治疗ACS患者最有效的血小板抑制剂。我们刚刚检验了替格瑞洛在急救车患者中的应用，及早给药能够保护所有ACS患者，不论STEMI还是NSTE-ACS。我认为替格瑞洛未来将成为主要的基础治疗药物之一。