既往经导管二尖瓣置换术（TMVR）在重度二尖瓣瓣环钙化（MAC）或外科二尖瓣置换术或生物瓣膜置换术失败患者中应用的数据有限。丹佛当地时间2017年11月1日，在第29届TCT学术年会上Mayra Guerrero教授介绍了旨在评估TMVR对上述患者结局影响的MITRAL研究的最新结果。

    该项前瞻性多中心临床试验共计于2015年2月~2017年10月，从美国13家中心入选90例手术高危患者，其中症状性严重MAC患者、外科瓣膜置换失败者及二尖瓣生物瓣膜失败者分别为30例，采用TMVR进行治疗依次记为ViMAC组、ViR组和ViV组。

    结果发现，对于ViR组患者，全部可经间隔行TMVR，TMVR显著改善患者症状，且30天死亡率及并发症发生率均较低。但是，技术成功率仅有70%，这主要是因为需二次植入瓣膜的比例相对较高（20%）有关（图1）。但是，二次植入瓣膜并不导致患者预后差。未来，相信随着瓣膜设计的改变及术者经验的积累，TMVR治疗ViR患者的技术成功率也将逐渐增加。这提示，经间隔行TMVR是高危患者治疗的合理替代之选。

图1. ViR的主要安全性终点

    关于ViMAC组患者，TMVR治疗存在一定挑战，并发症（尤其是左心室流出道梗阻）发生率常较高（图2）。但是，更好的患者选择及技术改进可显著改善其结局。对于特定患者，预行间隔酒精消融术有助于提高经间隔TMVR的成功率。此外，心脏CT检查能为改善患者选择及结局提供重要信息。经心房行TMVR有助于降低左心室流出道梗阻风险及栓塞风险，但有创性更大。这提示，对于TMVR是解剖学适宜的MAC患者的合理替代治疗选择，但技术仍有待精细化。

图2. ViMAC的主要安全性终点

    总的来说，与注册研究数据相比，该研究中有关ViR及ViMAC的结局已随更好的患者选择及技术改进得以改善。对于ViR，应优先考虑选择经间隔途径；经间隔ViR是手术高危患者的合理替代治疗选择。有关ViMAC目前仍面临挑战，但随着技术的改进，其也有望成为手术高危MAC患者的合理替代选择。