编者按：由于围手术期并发症和死亡的风险很高，心源性休克（CS）患者很少考虑接受外科主动脉瓣置换术（SAVR），而经导管主动脉瓣置换术（TAVR）由于其微创性，是一种潜在的有吸引力的治疗选择。尽管如此，但其安全性和有效性很大程度上仍未可知。

主动脉瓣狭窄合并心源性休克，可急诊TAVR！

ESC瓣膜病管理指南和中国TAVR临床路径及专家共识，均提出：若患者出现严重心衰或血流动力学不稳定，可考虑行紧急TAVR治疗或先行单纯主动脉瓣扩张术，待病情稳定后再择期TAVR。

欧洲心脏杂志上发表的一项大型观察性“真实世界”研究表明，对于心源性休克患者，TAVR是一种安全有效的治疗方法。

研究分析了美国胸外科学会/美国心脏病学会经导管瓣膜治疗（TVT）登记处的数据，以报告在当代真实世界中，主动脉瓣狭窄（AS）合并CS患者使用球囊扩张生物瓣膜进行TAVR的住院、30天和1年的结果以及该人群1年死亡率的预测因素。CS定义为术前使用正性肌力药物或机械循环支持和/或术前24小时内心脏骤停。

共有309，505例患者被纳入研究，经倾向评分匹配后，非CS组和CS组各包含4，952例患者。其中1.6%的患者在TAVR前出现CS，平均STS评分为（10.76±10.4）分。

97.9%的患者TAVR成功，根据Valve学术研究联盟-3标准，94.5%的患者技术成功。

在倾向匹配分析中，与无心源性休克的患者相比，心源性休克患者的住院死亡率（9.9% vs. 2.7%）、30天死亡率（12.9% vs.4.9%）和1年死亡率（29.7% vs. 22.6%）均较高。

然而，在30天后的分析中，接受TAVR的患者中，有或没有CS的患者1年死亡率的风险相似（HR=1.07；95%CI：0.95~1.21）。存活1年的患者在功能分级（89%为NYHA II级或以上）和生活质量方面有显著改善，堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）的平均得分提高了50分。

年龄较大、外周动脉疾病、既往植入植入式心律转复除颤器、透析患者、免疫功能差、心功能分级Ⅲ/Ⅳ级、主动脉瓣平均梯度较低、白蛋白水平较低、血红蛋白水平较低和生活质量较差均与更低的1年死亡率独立相关。

这项大型观察性“真实世界”研究表明，TAVR是CS患者的安全有效的治疗选择。CS患者TAVR后院内和30天死亡率分别为9.9%和12.9%，这远低于保守治疗患者的35%~70%的死亡率。

研究者认为，如果CS患者在解剖学上适合TAVR，并且没有影响长期生存的合并症，则TAVR应被视为大多数CS患者的确定性治疗。未来的工作应集中在TAVR的时机和围手术期管理上，以进一步改善结果。

向前迈出的重要一步！

近期EHJ发表了一篇社论，指出虽然TAVR为许多高龄和手术高危的患者带来了希望，但仍有相当一部分患者因急性失代偿性心功能不全就诊时，血流动力学不稳定的状态，或严重的肝肾功能不全或感染等原因，导致其无法接受 CT影像评估，这部分患者无法行SAVR，也没有办法行TAVR前评估。

急诊TAVR指的是因病情重不应该再耽误TAVR治疗时间的紧急状态。紧急 TAVR，即为在同一治疗中心住院期间，为尽量减少病情的恶化而需要尽早安排手术的情况。

这项观察性真实世界研究是迄今为止规模最大的系列研究，表明TAVR对于一部分AS合并CS患者是一种安全有效的治疗方法。尽管CS死亡率很高，但>90%的患者在首次住院后得以存活，其中大多数患者在1年时存活，生活质量和心功能都得到显著改善。

到目前为止，出现CS的重度AS患者通常接受保守治疗，在存活的患者中经常使用球囊主动脉瓣成形术作为“通向 TAVR 的桥梁”。TAVR手术的改进和简化，意味着经导管瓣膜植入所涉及的额外步骤最少，特别是如果术前评估表明解剖学上TAVR是可行的。该研究数据支持了许多经验丰富的TAVR术者的观点，即在这种情况下，“急诊TAVR”是一种更合适的方法。

目前的数据表明，在出现重度AS合并CS患者中使用TAVR不仅是合适的，而且可以挽救生命。

参考文献：

[1]Outcomes of transcatheter aortic valve replacement in patients with cardiogenic shock. Eur Heart J. 2023 Jun 23:ehad387.

[2]Transcatheter aortic valve implantation in patients with severe aortic stenosis and cardiogenic shock: an important step forward. Eur Heart J. 2023 Aug 10:ehad471.