中国ACS诊疗现状
北京大学第一医院霍勇教授首先分析了中国ACS的诊疗现状。
流行病学现状
2010年流行病学报告显示：我国有2.3亿心血管疾病患者，每5位成年人中就有1位是心血管病患者。心血管疾病占2009 年城市居民主要疾病死因41.1%，其死亡率20 年来还有逐年升高趋势，这给社会和患者家庭带来了沉重负担。在所有心血管死亡中，ACS占到了一半，因此，采取积极有效的治疗措施改善ACS患者预后，刻不容缓。
尽管目前采取了多种药物和介入手段干预，ACS患者的预后还是需要改善。CREATE 研究对7510 例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者随访显示，7天内分别有9.4%和19.3%的患者发生威胁生命的心律失常和心力衰竭事件。OASIS登记研究对2294例非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者随访2年显示，NSTEMI患者的预后同样也不乐观。
作为ACS药物治疗的基石，研究显示，规范抗栓治疗可以显著降低ACS患者的死亡率和主要不良心血管事件（MACE）发生率，并且随着双抗时间的延长，患者预后改善越显著。
CPACS研究
中国ACS临床路径研究（CPACS）揭示了中国ACS患者抗栓治疗现状。该多中心、前瞻性研究入组2973例ACS患者，其中STEMI、NSTEMI和不稳定型心绞痛（UA）患者的比例分别为45%、12%和43%。研究提示，无论患者是住院治疗还是出院治疗，无论是在三级医院还是在二级医院治疗，阿司匹林是中国ACS患者使用的主要抗栓药物，而阿司匹林+氯吡格雷的双联抗血小板治疗严重不足。出院随访显示，氯吡格雷的用药依从性下降显著，只有不足20%的患者在出院12个月时仍在坚持双联抗血小板治疗。CPACS研究提示，中国ACS患者的抗栓治疗无论是疾病类型、医院级别还是性别间都存在较大差异。
对此，霍教授指出，需要加强对中国临床医生的教育，同时，临床医生也需要重视对患者的说服和解释力度。
Apicor-Asia研究
正在进行的Apicor-Asia研究是一项全球性的关于ACS抗栓治疗及ACS管理的前瞻性注册研究。该研究目前在亚太地区已经入选包括中国在内的13000 多例患者。期待该研究为未来更好地了解中国ACS抗栓治疗现状，以及同步比较中西方医疗模式的差异提供一定帮助。
ACS患者抗血小板治疗亚洲挑战
韩国人群支架血栓高风险预测切点
韩国首尔国立大学医院金（Hyo-Soo Kim）教授在ACS抗栓治疗方面有过多项研究。他与大家分享了韩国的相关研究并提出ACS患者抗栓治疗的亚洲挑战。
韩国研究显示，51%亚洲人群存在CYP2C19 功能缺失等位基因，比例高于白种人、墨西哥人和非洲人，因此氯吡格雷个体反应差异性在亚洲人群更常见。
韩国CROSS-VERIFY队列研究对拟行冠脉造影和经皮冠脉介入术（PCI）的患者在服用氯吡格雷24 h后行血小板功能检测，结果显示，血小板反应单位（PRU）>275为韩国人群PCI术后1年支架血栓高风险的预测切点。除此之外，治疗前后PRU的变化值也是预测的风险指标之一。Kim教授指出，氯吡格雷治疗后，PRU>275且PRU变化值<5%的患者，对氯吡格雷治疗反应最差，预后也最差；而治疗后PRU<275 且PRU 变化值>5%的患者，对抗栓治疗反应最好，预后也最佳。这两组患者的心血管死亡、心肌梗死及支架血栓发生率均有显著差异。而血小板高反应性的独立预测因素则有女性、慢性肾病、糖尿病、年龄、高敏C反应蛋白（hsCRP）、不吸烟等。
如何解决氯吡格雷治疗低反应
有4种途径可以解决氯吡格雷治疗低反应，包括氯吡格雷加量、加用西洛他唑、加用欧米伽-3脂肪酸和改用变异性小的新型抗血小板药物。
Kim教授逐一从循证学角度分析了这4 种途径。CURRENT-OASIS 7证实了氯吡格雷增量的有效性。研究显示，与标准剂量相比，双倍剂量氯吡格雷能降低30天心血管死亡、心肌梗死和卒中风险15%，以及30天支架血栓风险42% 。CILON-T 试验观察了加用西洛他唑对提高氯吡格雷治疗反应的作用。研究显示，西洛他唑通过降低患者PRU 水平改善氯吡格雷治疗低反应。HOST-ASSURE研究则比较了两种治疗方式带给患者1个月临床净获益的差异。结果提示，双倍剂量双联抗血小板治疗（DDAT：双倍剂量氯吡格雷+阿司匹林）与三联抗血小板治疗（TAT：阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）的优效性没有显著差异。OMEGA-PCI研究则证实了欧米伽-3 脂肪酸提高氯吡格雷治疗低反应的作用。最后一种有效的方法是改用变异性小的新型抗血小板药物。
Kim教授指出，近期多项大型临床研究为新型抗血小板药物提供了有力的循证支持。其中PLATO研究比较了替格瑞洛与氯吡格雷间的差异，结果显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低主要心血管终点事件达16%（图1）。
图1 PLATO研究主要有效性终点显示，替格瑞洛比氯吡格雷显著降低1年复合终点16%
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