（PLATO试验executive committee成员，Duke Clinical Research Institute 血栓中心主任，教授）

　　《国际循环》：替格瑞洛是一种新型抗血小板药物。替格瑞洛和氯吡格雷在药效学上有何不同？

　　Richard C. Becker教授：替格瑞洛被认为是第三代P2Y12受体拮抗剂。第一代是噻氯匹定，在多年前被应用，事实上它是第一个与阿司匹林联用用于预防支架血栓形成的药物。但它有很多副作用，包括骨髓抑制。氯吡格雷被开发出来，一天一次服用而非一天两次。它们是同一类药物，均为噻吩并吡啶 类药物。十多年以前氯吡格雷被批准用于急性冠脉综合征患者和置入支架的患者。替格瑞洛不是噻吩并吡啶类药物，它是新一代P2Y12受体拮抗剂，不同于噻吩并吡啶类药物，它一天两次。替格瑞洛不是前体药物，因此不需要经过代谢成活体药，这是它的一个潜在优势，替格瑞洛也几乎无药物间相互作用以及药物基因相互作用。

　　《国际循环》：它与P2Y12受体是可逆地结合。这种独特的特点有何临床意义？

　　Richard C. Becker教授：非常正确。可以说它是一种可逆性P2Y12受体拮抗剂。这意味着它的效应不会作用于血小板的整个寿命周期。氯吡格雷是活性代谢物，一旦与受体结合就是不可逆的。这就意味着血小板在整个存活期间（大给为5-7天），均受影响。而替格瑞洛是可逆性结合，因而，大约3天以后，血小板聚集能力就开始恢复。这对于减少出血并发症很重要。

　　《国际循环》：从PLATO试验我们应获得哪些重要信息？

　　Richard C. Becker教授：PLATO试验是一项大型急性冠状动脉综合征试验，是作为真实世界试验被设计的。从试验中我们知道，既往服用过氯吡格雷的患者也可以进入试验，这不同于应用普拉格雷的TRITON试验。第二，试验纳入了STEMI和NSTEMI的患者。第三，患者不再要求在药物开始治疗前做血管造影，这一点也有别于TRITON试验（TRITON试验中，患者被要求做血管造影）。所有步骤进行后，双盲条件下，有超过18000例急性冠脉综合征患者，进行优效性试验。研究的主要终点是血管死亡、心肌梗死、卒中的复合终点。替格瑞洛在主要终点上优于氯吡格雷。另外，心血管死亡率和全因死亡率下降。对于P2Y12受体拮抗剂来说，这是首次显示出来的效果。而氯吡格雷和普拉格雷均未显示出此作用。

　　《国际循环》：对中国医生来说，替格瑞洛是一种全新的药物。临床实践中医生应该如何使用这种药物？

　　Richard C. Becker教授：不论医生在哪儿实践，都必须谨慎对待患者，认真考虑其需要和所提供的治疗方案。应该说，替格瑞洛的出现对全世界临床医生都是有帮助的，尤其研究显示替格瑞洛优于氯吡格雷。可以说任何抗血栓治疗（包括替格瑞洛）都可能发生出血并发症。但我认为，对中国临床医生来说一个重要的信息是，与普拉格雷不同，替格瑞洛对既往有卒中或短暂性缺血发作（TIA）的人无禁忌，而这类人群则是普拉格雷的应用禁忌人群。临床医生应该为患者选择最适当的治疗。

　　《国际循环：您认为哪些患者最适合用替格瑞洛治疗？

　　Richard C. Becker教授：替格瑞洛与每日剂量小于100mg的阿司匹林联合应用可能对任何急性冠脉综合征患者都适用，不论是STEMI患者还是NSTEMI患者。重要的是要清楚，PLATO试验中我们并没有研究接受溶栓治疗的患者。因此，临床医生应该考虑到这一点。有可能在将来要进行临床试验，但对该患者人群，替格瑞洛并未被充分研究以得出推荐。而对于其他患者，包括直接PCI或药物保守治疗的患者，PLATO试验都显示出替格瑞洛优于氯吡格雷。

　　《国际循环》：临床实践中，当应用替格瑞洛时医生应该如何降低出血风险？

　　Richard C. Becker教授：对临床医生来说，最重要的事是明智地选择患者，例如对应用阿司匹林有出血史的患者，医生必须仔细考虑应用抗血栓治疗。例如，对接受华法林治疗的患者，我们并未从PLATO试验中得到替格瑞洛和华法林、阿司匹林联用是否安全方面的数据。希望将来我们可以得到这方面的信息。对安排行创伤性操作包括旁路移植手术的患者，指南推荐（至少美国指南推荐）应在冠状动脉旁路移植手术前至少5天停用替格瑞洛，而对于其他类型的手术，推荐至少3天前停用，以最大程度减少可能的出血并发症。

　　《国际循环》：您推荐在替格瑞洛的基础上加用质子泵抑制剂（PPI）吗？

　　Richard C. Becker教授：在美国急性冠脉综合征指南中，质子泵抑制剂被认为是IIa类推荐，这意味着风险可能大于获益。我们的建议是，对消化性溃疡、胃-食道反流、消化道出血的患者，应该考虑质子泵抑制剂。与氯吡格雷不同的是，替格瑞洛无药物间相互作用，因此我们知道如果处方PPI，不用担心会降低替格瑞洛的疗效。

　　《国际循环》：您认为这种药物的临床前景如何？

　　Richard C. Becker教授：我们认为，PLATO试验是一项真实世界的试验，是在全世界很多国家包括中国有代表性的试验，为所有临床医生提供了见解，无论医生在哪儿实践--这是一种有效的药物，可降低PCI时的心肌梗死可能性或自发性心梗，并可减少心血管死亡 ，而不增加致命性颅内出血或致命性颅外出血的可能性。