刘妍 杨士伟 周玉杰
首都医科大学附属北京安贞医院
2018年3月10日，ACC 2018于美国奥兰多拉开帷幕。会议公布了ARTEMIS试验研究结果。ARTEMIS是一项真实世界的多中心、前瞻性、整群随机Ⅳ期临床试验，旨在评估氯吡格雷和替格瑞洛费用的减少对处方模式、患者依从性和临床结局的影响，随访长达1年。
研究背景：
2016年ACC/AHA双联抗血小板指南推荐ACS患者服用P2Y12受体拮抗剂至少1年（Ⅰ类），非出血高危患者服用替格瑞洛或普拉格雷替代氯吡格雷（Ⅱa类）；2017年ESC指南推荐不能耐受替格瑞洛或普拉格雷的患者服用氯吡格雷（Ⅰ类）。美国心肌梗死（MI）后患者最普遍使用的P2Y12受体拮抗剂为氯吡格雷，其中30%~60%用药不足1年，药物开支或许是其重要影响因素。
研究设计：
研究纳入301个中心的11 001例MI受试者，每个中心随机分配为干预组（135个中心，6436例受试者）或对照组（166个中心，4565例受试者）。干预组于出院后12个月内获得免费的氯吡格雷或替格瑞洛治疗，而对照组则为常规医疗服务。12个月后评估主要及次要终点发生率。
纳入标准：
年龄＞18岁；住院期间诊断为STEMI或NSTEMI；入组后采用P2Y12受体拮抗剂治疗；拥有美国医疗保险覆盖处方药；充分告知并签署随访同意书。
排除标准：
既往颅内出血；P2Y12受体抑制剂治疗禁忌；参与另一项研究，其中指定P2Y12受体抑制剂在未来12个月内使用的类型和持续时间；预期寿命不足一年；计划一年内搬离美国。
主要终点：
P2Y12受体拮抗剂的非依从性，即存在≥30天的治疗间隔的患者比例；主要不良心血管事件（MACE）（死亡、再发MI、卒中）。
次级终点：
P2Y12受体拮抗剂的选择，即替格瑞洛、氯吡格雷、普拉格雷用药比例；药物供应方面提示的非依从性，即存在≥30天的用药间隔的患者比例；血药浓度方面提示的非依从性，即随机抽血未检测到药物代谢物的患者比例。
研究结果：
出院时干预组氯吡格雷使用率较对照组低18.7%（36.0% vs. 54.7%，P<0.0001），而替格瑞洛使用率较对照组高27.2%（59.6% vs. 32.4%，P<0.0001）。
对于非依从性，患者报告提示干预组明显低于对照组[12.96% vs. 16.21%， P<0.0001，校正OR= 0.84，（95%CI：0.72~0.98）]。药物供应及血药浓度检测均提示干预组非依从性明显低于对照组。
对于MACE事件，干预组与对照组的发生率无统计学差异[10.17% vs. 10.63%，P=0.65，校正OR=1.07，（95%CI：0.93~1.25）]。两组死亡、再发MI、卒中的发生率均无统计学差异。
另外，研究发现干预组中28%的受试者（1742例）未使用免费券，这部分患者的非依从性最高。使用免费券的干预组患者的非依从性低于对照组[9.95% vs. 16.21%， P＜0.0001，校正OR=0.65，（95%CI：0.55~0.78）]，MACE事件发生率同样低于对照组[7.49% vs. 10.63%，P=0.0001，校正OR= 0.90，（95%CI：0.76~1.08）]。
研究结论：
费用减低可对医生的治疗决策产生显著影响，并使患者依从性提高，但并未改善患者的临床结局。
近年来，药物治疗的依从性作为一项重要的临床变量，逐渐获得广泛关注。相关研究表明MI后患者药物治疗的依从性与远期MACE事件显著相关。患者的依从性受到教育程度、就业状况、社会支持、文化差异等多项因素影响。依从性较差的患者更有可能来自于收入较低的地区。因此，社会经济因素与MI患者远期结局的关系值得进一步关注。