编者按：2021年5月15～17日，备受关注的第70届美国心脏病学会年会（ACC.21）将以线上形式隆重召开。在为期三天的会议中，全球专家学者将带来诸多临床研究的最新进展。中国医学科学院阜外医院颜红兵教授团队展示了三项研究壁报，本刊特邀研究团队分享研究成果及临床意义，与您一起聆听ACC中国之声！
左室附壁血栓（left ventricular thrombus，LVT）是急性心肌梗死、心力衰竭和各类心肌病的少见并发症，栓子的脱落可直接造成脑栓塞和外周动脉栓塞。目前，主流指南推荐长期口服维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）进行抗凝（如华法林）。与VKA相比，直接口服抗凝药（direct oral anticoagulant， DOAC）具有出血风险低、无需监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）等优势，DOAC在LVT患者中成功应用的报道也日渐增多。近日，中国医学科学院阜外医院颜红兵团队在ACC 2021发表的一项研究指出，DOAC与VKA治疗LVT患者的疗效和安全性相似，且DOAC可显著减少卒中和临床相关出血的风险。正式论文同步刊发于《Polish Archives of Internal Medicine》[1]。
该研究采用系统综述和荟萃分析的方法，纳入2020年11月20日前所有公开发表的比较DOAC和VKA治疗LVT的随机对照试验和观察性研究。研究者在PubMed和EMBASE数据库中检索到216篇相关文献，先后进行初筛和全文浏览筛选，最终纳入13篇文献（图1）。
图1. 文献检索与筛选流程图
纳入分析的13项研究均为观察性研究，其平均Newcastle–Ottawa Scale文献质量评分为6.2分，显示纳入研究的总体质量为中等。纳入患者共2467例，其年龄范围为51.5~63.5岁，男性患者占比超过70%，平均随访时间为3个月至3年不等。LVT患者最常使用的DOAC为阿哌沙班（50%），其后为利伐沙班（40.8%）、达比加群（8.8%）和艾多沙班（0.4%），而最常使用的VKA为华法林（98.5%）。
荟萃分析结果显示（图2），DOAC与VKA在预防卒中与体循环栓塞（风险比[RR]：0.96，95% 置信区间[CI]：0.80~1.16，P=0.68）和促成血栓溶解（RR：0.88，95% CI：0.72~1.09，P=0.26）的疗效相似，但服用DOAC患者的卒中风险显著降低（RR：0.68，95% CI：0.47~1.00，P= 0.048）。对于安全性终点，服用DOAC患者的总体出血风险与服用VKA患者相似（RR：0.94，95% CI：0.67~1.31，P=0.70），但其临床相关出血（包括危及生命、需要住院或医疗干预的出血）风险显著降低（RR：0.35，95% CI：0.13~0.92，P=0.03）。
图2. LVT患者使用DOAC与VKA临床结局的比较
这项研究为DOAC用于LVT患者长期口服抗凝提供了新的证据。总体而言，DOAC与VKA的抗凝效果相近，但服用DOAC患者的卒中风险更低。既往报道显示，服用华法林抗凝发生卒中的LVT患者中有71%存在INR控制不良，近半数华法林使用者INR低于目标值，这可能与VKA治疗窗口窄、患者依从性低等相关[2，3]；而DOAC的治疗窗较宽，抗凝效果更稳定，这可能有助于减少卒中事件。此外，服用DOAC患者的临床相关出血风险更低，这对于LVT的治疗有重要意义。尽管当前口服抗凝治疗的总体出血事件率非常低，但半数以上的LVT患者合并缺血性心脏病，且往往同时联用阿司匹林和（或）P2Y12抑制剂，对于这类高出血风险的患者可以优先考虑使用DOAC抗凝。未来，随机临床对照试验将进一步证实DOAC和VKA在LVT患者中的有效性[4]。
▼参考文献
[1]Chen R， Zhou J， Liu C， et al. Direct Oral Anticoagulants versus Vitamin K Antagonists for Patients with Left Ventricular Thrombus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pol Arch Intern Med， 2021.
[2]Ali Z， Isom N， Dalia T， et al. Direct oral anticoagulant use in left ventricular thrombus. Thromb J， 2020， 18: 29.
[3]Jones DA， Wright P， Alizadeh MA， et al. The use of novel oral anti-coagulants (NOAC) compared to vitamin K antagonists (warfarin) in patients with left ventricular thrombus after acute myocardial infarction (AMI). Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother， 2020.
[4]He J， Ge H， Dong JX， et al. Rationale and design of a prospective multi-center randomized trial of EARLY treatment by rivaroxaban versus warfarin in ST-segment elevation MYOcardial infarction with Left Ventricular Thrombus (EARLY-MYO-LVT trial). Ann Transl Med， 2020， 8(6): 392.
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专家简介
颜红兵教授
主任医师，博士生导师，主要研究方向包括急性冠状动脉综合征的转化医学与冠心病介入治疗。现任中国医学科学院阜外医院冠心病中心副主任、冠心病三病区主任，中国医学科学院阜外医院深圳医院内科管委会主任。