上海交通大学医学院附属新华医院 副主任医师
　　近年的研究发现，与单纯心内膜导管消融治疗ARVC室速相比，心内膜、心外膜联合同时进行消融的策略长期成功率（3年）更高（84% vs 52%）。结合患者的病史资料、室速时心电图特点、心内膜标测信息、心脏影像资料等有助于提示可能需要选择心外膜途径，特别是部分经过心内膜导管消融术后复发的病例。
　　病史摘要
　　患者，女性，60岁，农民。阵发性胸闷、心悸8月余，加重3天。2009年10月21日入院。8月余前胸闷、心悸，心电图示室速，利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物无效，电复律终止室速。时有心悸发作。1月余前胸闷、心悸再发伴头晕，血压下降，心电图示室速，应用可达龙、心律平、利多卡因等药物无效，电复律转复窦律。建议患者及家属植入ICD，但因经济原因而拒绝。6天前在当地行室速射频消融术，术中室速发作，血压下降，未能继续消融。3天前室速再发，伴黑曚、血压下降，药物无效，电复律转复窦律，为进一步行射频消融治疗，120救护车护送至我院。无猝死家族史。
　　入院体格检查可闻及早搏4～5次／分，其余未见明显异常。12导联心电图示窦缓、Ⅰ度AVB，V1～V4导联T波倒置，见Epsilon波，QT间期正常（图1）。室速心电图表现左束支阻滞形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为QS波，心率161次／分（图2）。胸片示两肺纹理增多、心影增大。超声心动图示左心室内径正常上限，余房室大小正常范围。室间隔与左室后壁厚度正常上限，左室舒末内径50mm，室间隔厚度11mm。左室收缩活动尚可，左室射血分数63%。右室侧壁变薄，厚度为4.6mm，收缩活动减弱，右室射血分数32%。心脏双源CT检查，前降支近中段中度狭窄、右冠近段轻度狭窄。心脏核磁共振成像检查右室扩张，收缩活动减弱，侧壁变薄。血清钾4.10 mmol／L。心肌酶学检查未见异常。术前应用低分子肝素皮下注射，手术前2～3小时停用。

　　电生理检查与导管消融术
　　1. 签署知情同意书后，局部麻醉下穿刺右侧股动、静脉，用肝素进行系统抗凝，初始一次给药5000IU，随后整个术中每小时给1000IU。通过计算机多导系统记录体表心电图和双极心内心电图（LabSystem，Bard Electrophysiology，Lowell，MA，USA）。心电图用30～500 Hz进行滤波。心内心电图滤波范围为30～400 Hz。用程序刺激仪（MicroPace EPS320CARDIAC STIMULATOR，USA）起搏，强度为2倍舒张期阈值、脉宽2 ms。经8F鞘管分别将猪尾导管送入右、左心室，行心室造影。左室舒张收缩活动尚可，左室射血分数67%。右室扩大，收缩活动减弱，游离壁近三尖瓣环尤为明显，右室射血分数28%（图3）。

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