序幕篇：ACC 权威指南--开启普拉格雷抗血小板治疗的绚丽篇章

　　2013版ACC最新STEMI权威指南如期发布，该指南就STEMI患者的抗血小板治疗进行了详细的权威推荐，明确强调普拉格雷在STEMI患者抗血小板治疗中的重要地位。指南明确推荐，行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者可选用普拉格雷行抗血小板治疗，其负荷剂量为60 mg，维持剂量为10 mg/d，维持治疗持续时间需≥1年；行补救PCI的患者，应用纤维蛋白溶栓剂前未曾负荷氯吡格雷者可选用普拉格雷，其负荷剂量为60 mg（需在应用纤维蛋白特异性溶栓剂24小时后、非纤维蛋白特异性溶栓剂48小时后应用），维持剂量为10 mg/d。指南特别强调，既往有卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）病史者不推荐应用普拉格雷。

　　优势篇：独特临床优势--奠定普拉格雷抗血小板治疗的优势地位

　　独特的药代动力学及药效学优势

　　抗血小板治疗是急性冠状动脉综合征（ACS）患者治疗的基石。鉴于氯吡格雷面临治疗后高血小板反应性（HPR）发生率较高的重大挑战，以普拉格雷为代表的新型抗血小板药物成为抗血小板治疗的新希望。与氯吡格雷相比，普拉格雷具有更高的活性代谢转化率及更高的生物利用度，起效更快、抗栓效果更好。

　　急性患者的合理之选

　　既往研究提示，早期使用普拉格雷能为患者带来更多临床获益。Martin Orban等的最新研究为急性患者早期应用普拉格雷的必要性再添新的证据支持。研究入选2009年1月～2012年5月因急性心肌梗死（AMI）发生心源性休克行急诊PCI治疗的176例患者，采用MEA法评估血小板反应性（MEA≥468，认为存在HPR）。结果显示，共145例（82%）患者存在HPR（氯吡格雷组：n=137；普拉格雷组：n=8）。氯吡格雷组有39例患者因连续3次负荷剂量应用后仍存在HPR而转换为普拉格雷治疗。进一步分析发现，与氯吡格雷相比，普拉格雷能更显著地抑制血小板聚集（251 AU x min vs. 597 AU x min，P<0.001）（图1）。这提示，急性患者有必要尽早应用起效更快、作用更强的普拉格雷行抗血小板治疗。

　　与PPI合用的疗效优于氯吡格雷

　　众所周知，应用质子泵抑制剂（PPI）的ACS患者存在较高的缺血事件发生风险。目前，有关P2Y12受体拮抗剂与PPI合用对患者临床结局影响的研究结果尚存争议，大规模TRILOGY ACS研究的最新结果为普拉格雷与PPI合用提供了新的理论依据。Jose C. Nicolau等通过对TRILOGY ACS研究中未行血运重建的7243例不稳定性心绞痛（UA）/NSTEMI患者进行分析，探讨PPI应用对P2Y12受体拮抗剂（普拉格雷及氯吡格雷）疗效的影响。结果显示，与未应用者相比，应用PPI的患者年龄更大、更多伴有NSTEMI病史或血管造影史、更少有心力衰竭病史。进一步分析发现，对应用普拉格雷者而言，基线应用及不应用PPI的主要疗效终点（心血管死亡、心肌梗死及卒中）的发生风险无显著差异（校正后HR 1.11，95%CI：0.86～1.43）；但对应用氯吡格雷者而言，与未用PPI者相比，应用PPI者主要疗效终点的发生风险则显著增加（校正后HR 1.50，95%CI：1.19～1.89；交互P值=0.09）（图2）。这提示，对应用PPI的ACS患者而言，与氯吡格雷相比，普拉格雷能显著降低患者缺血事件的发生风险，具有更显著的临床疗效。

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