编者按：ACC与美国心脏协会（AHA）联合发布了《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》已在第68届ACC年会正式发布。《国际循环》邀请了天津医科大学总医院杨清主任团队第一时间为大家带来最新指南的解读。
新指南十大重点推荐建议（Take home message）
01、倡导终生保持健康生活方式是预防动脉粥样硬化性心脑血管疾病、心力衰竭和心房颤动的最重要方法。
02、建立心血管团队管理模式是预防心血管疾病的有效策略。临床医生应评估影响个体健康的社会决定因素，以便为治疗决策提供信息。
03、年龄在40到75岁之间且准备接受心血管疾病预防评估的成人应接受10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估；并在开始降压、他汀或阿司匹林等药物治疗前，临床医生和患者应先进行风险讨论。此外，评估其他风险增强因素如测量冠状动脉钙化积分（CAC）对决策某些患者的预防性干预措施有帮助。
04、所有成人都应摄入健康的饮食，强调摄入蔬菜、水果、坚果、粗粮、瘦肉或动物蛋白和鱼类等为主的食物，并尽量减少摄入反式脂肪、加工肉类、精制碳水化合物和甜味饮料等。对于超重和肥胖的成人，建议通过个体化指导和热量限制以达到或保持减重的目标。
05、成人每周应至少进行150分钟的中等强度体力活动或75分钟的高强度体力活动。
06、对于成年2型糖尿病患者，改变生活方式例如改善饮食习惯以及完成推荐的运动量是至关重要的。如果需使用药物治疗，二甲双胍是一线治疗选择，然后可考虑使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂或胰高血糖素样肽-1受体激动剂。
07、对所有成年人的每次医疗访视中均应进行烟草使用评估，并且应帮助和强烈建议那些吸烟的人戒烟。
08、由于缺乏净效益，阿司匹林不建议常规用于ASCVD的一级预防。
09、对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高（≥4.94 mmol/L）、年龄在40~75岁之间的糖尿病患者以及经临床医生-患者风险讨论后确定有较高ASCVD风险的患者使用他汀进行ASCVD一级预防是一线选择。
10、建议所有高血压前期和已有高血压的成人开展非药物生活方式干预。对于需要药物治疗的高血压患者，降压目标一般是＜130/80 mm Hg。
专家点评
尽管近几十年来动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）结局有实质性的改善，但ASCVD仍是全球疾病中高发病率和死亡率的主要原因。今年ACC/AHA发布的指南综合了2013版心血管风险评估指南、2013版生活方式指南、2013版超重和肥胖指南、2017版高血压指南和2018版胆固醇指南等多部权威指南，涵盖了ASCVD风险评估、胆固醇管理、阿司匹林使用、高血压治疗等几乎所有心血管疾病一级预防的相关热点内容。
ASCVD风险评估很重要，找出ASCVD高危患者对其开展更有针对性的预防和治疗措施对我国ASCVD整体管理质量较差的现状更有意义。钱花在刀刃上，是最大化一级预防效价比的基础。在开展药物治疗时先进行医患沟通也显示了指南鼓励开展个体化的预防措施。需提醒的是，指南推荐的一级预防措施对于群体获益是非常明确的，但对于某些特殊个体，我们要考虑药物性预防的不良反应和效价比问题。
健康生活方式贯穿终生：管住嘴迈开腿、戒烟限酒、控制合理的体重是从孩童到老人终身需遵从的原则，如果我们想更健康，就从健康的生活方式开始。
两个新药被推荐用于糖尿病患者心血管疾病的一级预防。即在一级预防领域、在二甲双胍之后明确推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体（GLP-1R）激动剂。糖尿病管理除降糖外，心血管获益的要求将不断被强化。
强化他汀在心血管疾病一级预防中的地位。10年ASCVD风险中危以上的患者均应开始他汀治疗，涉及高胆固醇血症、糖尿病、高血压等诸多患者。
阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位弱化。2018年相继公布的3项阿司匹林用于心血管疾病一级预防的重磅研究（ARRIVE研究、ASCEND研究和ASPREE研究）均得出了阴性结果，这使人们不得不重新审视阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用。本指南明确提出不建议在一级预防领域常规应用阿司匹林。仅在医疗团队认为ASCVD风险高且出血风险低的极少数患者可以使用。与阿司匹林相比，优化生活方式、降压、降糖和降胆固醇更为重要。
作者简介
黄龙飞 天津医科大学总医院心内科研究生
王雪天津医科大学总医院医学硕士，心内科主治医师天津医科大学留学生学院讲师，中国医师协会整合医学分会委员，《中国误诊学杂志》青年编委，天津市抗衰老协会心血管专业委员会委员。
点评专家
边波，医学博士，天津医科大学总医院心内科高血压中心副主任
擅长高血压、心力衰竭、心身疾病和重症心脏病学等心血管内科工作。共发表国内外学术论文20余篇。天津市医师协会高血压专业委员会总干事，海峡会高血压专委会委员，中国医师协会高血压专业委员会第一届青委，国家心血管病中心高血压专病医联体委员，中国误诊学杂志编委，中华高血压杂志中青年编委。